Opieka nad pacjentem ze wzmożonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym

I. Możliwość wystąpienia obrzęku mózgu wskutek wzmożonego ciśnienia we-wnątrzczaszkowego.

Cel: niedopuszczenie do powikłań z powodu obrzęku mózgu.
Obrzęk mózgu to patologiczna kumulacja wody w przestrzeni wewnątrz i zewnątrzkomórkowej co prowadzi do wzrostu objętości mózgu. Jest najczęstszą przyczyną pogorszenia stanu chorego i zgonu. Największe nasilenie występuje pomiędzy 24 – 96 godz. Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe występuje u ok. 10 % chorych po udarze mózgu. W szczególności narażone są osoby młodsze oraz chorzy z towarzyszącym rozległym zawałem serca.
Działania terapeutyczne:
– stałe monitorowanie pod kątem występowania objawów obrzęku mózgu: splątanie, zaburzenia oddychania, nudności, wymioty, bóle głowy, bradykardia, podwyższone RR

– prowadzenie karty obserwacyjnej
– układanie chorych z głową pod kątem 15° – 30° aby ułatwić odpływ krwi żylnej
– ograniczenie płynów; podawać tylko pod kontrolą bilansu
– leczenie wspomagające na zlecenie lekarskie: wyrównanie hiponatremii, hiperglikemii, podwyższonej temperatury: leki przeciwbólowe, sedatywne, przeciwdrgawkowe
– stosowanie dożylnie środków osmotycznie czynnych np. w powolnym wlewie kroplowym 20 % Mannitol 4×125 ml lub Furosemid 20×20 mg i.v. jednocześnie kontrolować i uzupełniać elektrolity
– stosowanie hiperwentylacji na wskutek zwężenia naczyń tętniczych zmniejsza objętość krwi w jamie czaszki

II. Możliwość wystąpienia powikłań z powodu nadmiernego wzrostu lub spadku ciśnienia tętniczego krwi.

Cel: uniknięcie powikłań naczyniowych i pogłębienia się deficytów neurologicznych.
Wysokie ciśnienie tętnicze u chorych z udarem mózgu może być skutkiem reakcji stresowej organizmu na dokonanie udaru mózgu oraz istniejącej wcześniej choroby nadciśnieniowej. Wartości wyjściowe z reguły wracają do normy w I lub II dobie.
Działania terapeutyczne:
– częste monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi od 4-6 razy na dobę oraz po każdym wysiłku np. ćwiczenia gimnastyczne, wyjście do toalety, czynności higieniczne
– w I dobie ciśnienie należy obniżać w przypadku gdy skurczowe wynosi > 220 mmHg, a rozkurczowe wynosi >120 mmHg
– przy chorobie nadciśnieniowej wartości nie powinny być mniejsze od 160/120 mmHg, jeżeli jednak w drugiej dobie udaru wartości te są wyższe od 160/120 mmHg należy rozpocząć leczenie mające na celu obniżanie RR
– czynności pielęgnacyjne powinny być rozłożone w czasie, wykonywane bez gwałtownych ruchów i pośpiechu, nie stwarzać nerwowych sytuacji
– wstawanie z łóżka poprzedzić uniesieniem wezgłowia, posadzeniem z opuszczonymi nogami, wysadzeniem na krzesło i dalej pełna pionizacja – zapobiega to gwałtownym zmianom RR
– udział w farmakoterapii – podanie leków na zlecenie lekarskie

III. Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno-elektrolitowych

Cel: utrzymanie prawidłowego nawodnienia i zrównoważonego bilansu płynów.
Najbardziej narażeni na deficyty wodno-elektrolitowe są pacjenci w starszym wieku, u których nie występuje lub jest osłabiony poziom odczuwania pragnienia lub łaknienia. Nie mniej narażeni są pacjenci, którzy nie mogą zaspokoić potrzeby pragnienia z powodu unieruchomienia, trudności w połykaniu, apatii. Najbardziej narażeni na zaburzenia są pacjenci gorączkujący i z zaburzeniami świadomości.
Działania terapeutyczne:
– obserwacja i monitoring pod kątem objawów hiponatremii: nudności i wymioty, osłabienie, kurcze mięśniowe, brak łaknienia, objawy ze strony OUN – zaburzenia orientacji, splątanie, drgawki do śpiączki włącznie
– obserwacja występowania objawów hipokaliemii: uczucie zmęczenia, splątanie, osłabienie siły mięśniowej, kurcze oraz zaburzenia czynności serca w postaci skurczów dodatkowych pochodzenia przedsionkowego i komorowego do migotania komór i nagłego zgonu włącznie
– obserwacja pod kątem odwodnienia (suchość skóry, stan błony śluzowej języka, przyspieszona akcja serca), pobieranie krwi do badań
– nawadnianie dożylne niezależnie od dopajania ustnego i prowadzenie karty bilansu płynów
– przed podjęciem pojenia sprawdzić czy nie ma cech dysfagii – jeśli występują należy poić i odżywiać przez zgłębnik, a jeśli odruch połykania nie wraca po miesiącu, należy rozważyć przezskórną gastrostomię
– unikać przypadkowego dopajania i karmienia przez osoby odwiedzające, wyjaśnić istotę i cel bilansu płynów, poinformować o zaburzeniach połykania

IV. Możliwość wystąpienia zakrzepicy żył głębokich oraz wystąpienia zatorowości płucnej

Cel: niedopuszczenie do powstania zakrzepicy żył głębokich
Unieruchomienie pacjenta sprzyja powstaniu zakrzepowego zapalenia żył głębokich, co najczęściej zdarza się u ludzi starszych stale przebywających w łóżku. W konsekwencji często dochodzi do zatorowości płucnej, która może być przyczyną nagłej śmierci pacjenta, szczególnie we wczesnym okresie od zachorowania.
Działania terapeutyczne:
– stosowanie ćwiczeń biernych i częsta zmiana pozycji ułożeniowej
– wykonywanie masaży i ćwiczeń kończyn dolnych, przyczyniających się do lepszego odpływu krwi z żył, zmniejszając ryzyko zakrzepicy
– wczesne uruchamianie pacjenta, od fazy sadzania w łóżku poprzez siadanie z opuszczonymi nogami, na fotelu, do całkowitej pionizacji włącznie
– podawanie zleconych środków przeciwzakrzepowych np. heparyny niefrakcjonowanej
– osobom cierpiącym na żylaki podudzi przed każdym wstaniem z łóżka należy zakładać opaski uciskowe lub pończochy uciskowe odpowiedniego rozmiaru
– codzienne badanie kończyn dolnych: wygląd, obserwacja zmian ciepłoty skóry i występowania obrzęków – dbanie o suchość skóry, natłuszczanie jej oraz odpowiednie ułożenie kończyn
– prowadzenie bilansu płynów: zwiększona podaż płynów zapobiega nadmiernej lepkości krwi i tworzeniu się zakrzepów
– kontrola parametrów krwi pod kątem czynników układu krzepnięcia

V. Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego, w tym zapalenia płuc, niedotlenienia tkanek

Cel: zapobieganie niedotlenieniu organizmu i niedopuszczenie do infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych.
Powikłania ze strony układu oddechowego są bardzo często przyczyną śmierci pacjenta. Pojawiają się wcześnie wraz z gorączką i niedotlenieniem całego organizmu. Zaleganie w drogach oddechowych jest częstą przyczyną hipoksemii. Należy dążyć do większej ruchomości klatki piersiowej i wzmocnienia mięśni oddechowych.
 Działania terapeutyczne:
– od początku pobytu stosować gimnastykę oddechową poprzez nakłanianie chorego do głębokich oddechów, umożliwienie dmuchania w balonik lub przez słomkę do wypełnionej wodą butelki
– utrzymanie drożności dróg oddechowych; ocena i kontrola możliwości połykania aby nie doszło do zachłyśnięcia, jeżeli jest to trudne do stwierdzenia lub chory ma zaburzenia świadomości, nie podawać niczego doustnie przynajmniej przez 24 godziny
– podawanie doraźnie tlenu o przepływie 2-4 l/min celem lepszego utlenowania krwi
– kontrola utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetru oraz wykonywanie gazometrii
– zapewnienie pacjentowi odpowiednio dotlenionego pomieszczenia: powietrze powinno być czyste, sala chorych często wietrzona, zaleca się wilgotność na poziomie 64% oraz temperaturę w pomieszczeniu 19-21 st. C
– oklepywanie klatki piersiowej i ewakuacja wydzieliny z drzewa oskrzelowego kilka razy dziennie (w miarę możliwości powinno być skoordynowane z podawaniem leków mukolitycznych)
– stosowanie inhalacji zgodnie ze zleceniem lekarskim, nacieranie klatki piersiowej preparatami powodującymi rozrzedzenie wydzieliny
– w stanach cięższych może być konieczna ewakuacja wydzieliny przy pomocy ssaka; należy pamiętać o zasadach aseptyki i antyseptyki, ssanie włączyć dopiero przy wyjmowaniu, odsysać krótko i tylko w razie bezwzględniej konieczności aby nie pobudzić nadprodukcji wydzieliny
– w miarę możliwości stosować pozycję półwysoką, wysadzanie na fotel, częstą pionizację

VI. Możliwość wystąpienia hiperglikemii i hipoglikemii oraz powikłań metabolicznych z nimi związanych

Cel: utrzymanie poziomu glukozy w stanie normoglikemii
Szczególnie wrażliwe na działanie nieprawidłowych stężeń glukozy są neurony otaczające ognisko niedokrwienne (także krwotoczne). Obszar ten nazywany jest niedokrwienna strefą półcienia. W korzystnych warunkach strefa „półcienia „wraca całkowicie do normy lecz w przypadku hiperglikemii stosunkowo szybko ulega nieodwracalnej martwicy. Wskazany poziom cukru u chorych z udarem mózgu powinien być w granicach 110- 180 mg%.
Działania terapeutyczne:
– u każdego chorego należy w pierwszych dobach udaru mózgu kontrolować poziom cukru, natomiast u wszystkich cukrzyków należy prowadzić profil glikemii
– podawanie na zlecenia lekarskie w powolnym wlewie kroplowym ok. (50-70 ml/godz.) 10% roztworu glukozy z 16 j. insuliny krótkodziałającej oraz 10 ml KCl
– stosowanie insulinoterapii w modelach wielokrotnych wstrzyknięć do ustabilizowania się stanu neurologicznego – zastosowanie diety z ograniczoną ilością cukrów prostych u wszystkich pacjentów w pierwszych kilku dniach od wystąpienia udaru
– udział w zwalczaniu hipoglikemii poprzez podawanie dożylnie 10%-20% glukozy

VII. Możliwość wystąpienia podwyższonej temperatury ciała

Cel: utrzymanie temperatury ciała na prawidłowym poziomie
W badaniach nad chorymi z udarem mózgu stwierdzono udokumentowany negatywny wpływ podwyższonej temperatury oraz pozytywny wpływ obniżonej temperatury na rokowanie w udarze mózgu. Temperatura nie powinna przekraczać 37,5 st. C, a każde podwyższenie o 1 st. jest wskazaniem do stosowania środków przeciwgorączkowych do antybiotykoterapii włącznie.
Działania terapeutyczne:
– monitorowanie temperatury kilka razy dziennie
– zapobieganie infekcjom (w szczególności dróg oddechowych i moczowych mogących przebiegać z gorączką)
– podwyższoną temperaturę należy natychmiast obniżać zarówno środkami farmakologicznymi np. paracetamolem i pyralginą jak i sposobami pielęgniarskimi: zimne okłady, kąpiele w chłodnej wodzie, okłady na czoło i w miejscu przebiegania dużych naczyń, obniżanie temp. pomieszczenia
– w przypadku wystąpienia nadmiernej potliwości częsta zmiana bielizny pościelowej i osobistej, stosowana bielizna powinna być bawełniana, a skóra sucha i czysta
– zapewnienie pacjentowi ciszy i spokoju, światło przytłumione
– unikanie w czasie gorączki wykonywania jakichkolwiek ćwiczeń, a zabiegi pielęgnacyjne planować po podaniu środków obniżających temperaturę

VIII. Możliwość wystąpienia odleżyn oraz uszkodzenia tkanek, szczególnie po stronie niedowładu

Cel: niedopuszczenie do powstania powikłań skórnych
Problem odleżyn dotyczy wszystkich chorych leżących, w szczególności zaś w podeszłym wieku i chorych wyniszczonych. Coraz większa wiedza z zakresu profilaktyki i leczenia odleżyn pozwala świadomie i skutecznie ich uniknąć.
 
Działania terapeutyczne:
– układanie pacjentów w wygodnych wielofunkcyjnych łóżkach na materacach zmiennociśnieniowych z ruchomymi częściami pozwalającymi na zmianę pozycji od leżącej do siedzącej, wyposażonych w wysięgniki z uchwytami pomagającymi pacjentowi zmienić pozycję
– układanie na materacach statycznych, stosowanie udogodnień, podpórek, krążków, poduszek, wałków
– zapewnienie właściwej pozycji ułożeniowej, zwykle zapobiegającej zniekształceniom układu kostno-stawowego, odleżynom i odparzeniom
– odpowiednio częsta zmiana pozycji ciała, np. co 2 godz., unikanie zbyt częstego leżenia na stronie porażonej – ochrona przed zakażeniami szpitalnymi, zbilansowana dieta, prawidłowe nawodnienie tkanek

IX. Deficyt samoopieki

Cel: pomoc choremu przy czynnościach niezbędnych do realizacji samoopieki
Działania terapeutyczne:
– ocena stopnia deficytu z uwzględnieniem siły mięśniowej, zakresu ruchów w kończynach, koordynacji, zaburzeń kognitywnych
– ustalenie zakresu wymaganej pomocy
– trening samoobsługi według obowiązujących zasad
Edytowano:
20-06-2019, godz. 16:25
Źródła:
1. Neurologia i neurochirurgia, Kozubski W. (red.). Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2006.
2. Rożniecki J.: Podstawowe zagadnienia chorób układu nerwowego [w:] Medycyna rodzinna. Repetytorium, Latkowski B. J., Lukas W. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
3. Berlit P.: Neurologia Kompendium. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

One comment

Leave a Reply

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.