Opieka nad pacjentem w ostrej fazie choroby niedokrwiennej mózgu (bezpośrednio po udarze)

Schorzenie to zaliczamy do stanów zagrożenia życia podlegających konieczności hospitalizacji i intensywnych działań leczniczych.
Zespół terapeutyczny bierze aktywny udział w procesie leczenia, pielęgnowania i rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu.

Podstawowe rodzaje terapii w ostrym okresie udaru mózgu

1.  Intensywna opieka neurologiczna w oddziale lub pododdziale udarowym.
2.  Leczenie farmakologiczne (trombolityczne, przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe, neuroprotekcyjne).
3.  Profilaktyka powikłań i ich leczenie.
4.  Wtórna profilaktyka udaru.
Planując działania terapeutyczne należy:
–  poznać przyczynę powstania udaru mózgu,
–  umiejętnie ocenić i zinterpretować stan neurologiczny pacjenta,
–  określić zakres wymaganej pomocy,
–  przewidzieć ewentualne powikłania. 

Podstawowe cele opieki nad pacjentem po udarze mózgu

1.  Zapobieganie niepożądanym następstwom:
  • złemu stanowi psychicznemu;
  • zapaleniu płuc,
  • przykurczom,
  • odleżynom,
  • infekcjom.
2.  Stan naglący pacjenta – obserwacja:
  • ciśnienia tętniczego krwi,
  • gospodarki wodno – elektrolitowej,
  • temperatury ciała,
  • zawartość glukozy we krwi.
3.  Zapobieganie obrzękowi mózgu:
  • ułożenie w pozycji z głową pod kątem 30 stopni w stosunku do tułowia.
4.  Usprawnianie ruchowe:
  • wprowadza się po udarze niedokrwiennym po 3-4 dniach, a po epizodach krwotocznych 3-4 tygodniach,
  • kontrolowanie pozycji ciała pacjenta.
5.  Zaburzenia pamięci – amnezja.
6.  Afazja ruchowa i/lub czuciowa.
7.  Brak kontroli czynności fizjologicznych, nie potrafi samodzielnie jeść ani wykonać toalety.
8.  Postawa rodziny – motywować i uczyć jak ma się odnosić do chorego.
9.  Edukacja prozdrowotna:
  • przygotowanie do samoopieki – samoobsługi,
  • prozdrowotny styl życia,
  • samoobserwacja, samokontrola,
  • wyeliminowanie emocji negatywnych lęku, depresji, gniewu.

GŁÓWNE CELE TERAPEUTYCZNE

Możliwość wystąpienia obrzęku mózgu wskutek wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Cel: niedopuszczenie do powikłań z powodu obrzęku mózgu.
Obrzęk mózgu to patologiczna kumulacja wody w przestrzeni wewnątrz i zewnątrzkomórkowej co prowadzi do wzrostu objętości mózgu. Jest najczęstszą przyczyną pogorszenia stanu chorego i zgonu. Największe nasilenie występuje pomiędzy 24-96 godz. Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe występuje u ok. 10 % chorych po udarze mózgu. W szczególności narażone są osoby młodsze oraz chorzy z towarzyszącym rozległym zawałem serca.
 
Działania terapeutyczne:
1.  Stałe monitorowanie pod kątem występowania objawów obrzęku mózgu: splątanie, zaburzenia oddychania, nudności, wymioty, bóle głowy, bradykardia, podwyższone RR.
2.  Prowadzenie karty obserwacyjnej.
3.  Układanie chorych z głową pod kątem 15°- 30° aby ułatwić odpływ krwi żylnej.
4.  Ograniczenie płynów; podawać tylko pod kontrolą bilansu.
5.  Leczenie wspomagające na zlecenie lekarskie: wyrównanie hiponatremii, hiperglikemii, podwyższonej temperatury: leki p/bólowe, sedatywne, przeciwdrgawkowe.
6.  Stosowanie dożylnie środków osmotycznie czynnych np. w powolnym wlewie kroplowym 20% Mannitol 4×125 ml lub Furosemid 20×20 mg i.v. jednocześnie kontrolować i uzupełniać elektrolity.
7.  Stosowanie hiperwentylacji w celu obniżenia PCO2, co wskutek zwężenia naczyń tętniczych zmniejsza objętość krwi w jamie czaszki.

Możliwość wystąpienia powikłań z powodu nadmiernego wzrostu lub spadku ciśnienia tętniczego krwi

Cel: uniknięcie powikłań naczyniowych i pogłębienia się deficytów neurologicznych.
Wysokie ciśnienie tętnicze u chorych z udarem mózgu może być skutkiem reakcji stresowej organizmu na dokonanie udaru mózgu oraz istniejącej wcześniej choroby nadciśnieniowej. Wartości wyjściowe z reguły wracają do normy w I lub II dobie. Gwałtowne obniżanie RR nie jest wskazane z uwagi na możliwość wystąpienia powikłań a nawet zgonu.
Działania terapeutyczne:
1.  Częste monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi od 4-6 razy na dobę oraz po każdym wysiłku np. ćwiczenia gimnastyczne, wyjście do toalety, czynności higieniczne .
2.  W I dobie ciśnienie należy obniżać w przypadku gdy skurczowe wynosi >220 mmHg, a rozkurczowe wynosi >120 mmHg.
3.  Przy chorobie nadciśnieniowej wartości nie powinny być mniejsze od 160/120 mmHg, jeżeli jednak w drugiej dobie udaru wartości te są wyższe od 160/120 mmHg należy rozpocząć leczenie mające na celu obniżanie RR.
4.  Czynności pielęgnacyjne powinny być rozłożone w czasie, wykonywane bez gwałtownych ruchów i pośpiechu, nie stwarzać nerwowych sytuacji.
5.  Wstawanie z łóżka poprzedzić uniesieniem wezgłowia, posadzeniem z opuszczonymi nogami, wysadzeniem na krzesło i dalej pełna pionizacja – zapobiega to gwałtownym zmianom RR.
6.  Udział w farmakoterapii -podanie leków na zlecenie lekarskie.

Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno-elektrolitowych

Cel: utrzymanie prawidłowego nawodnienia i zrównoważonego bilansu płynów.
Najbardziej narażeni na deficyty wodno-elektrolitowe są pacjenci w starszym wieku, u których nie występuje lub jest osłabiony poziom odczuwania pragnienia lub łaknienia. Nie mniej narażeni są pacjenci, którzy nie mogą zaspokoić potrzeby pragnienia z powodu unieruchomienia, trudności w połykaniu, apatii. Najbardziej narażeni na zaburzenia są pacjenci gorączkujący i z zaburzeniami świadomości.
Działania terapeutyczne:
1.  Obserwacja i monitoring pod kątem objawów hiponatremii: nudności i wymioty, osłabienie, kurcze mięśniowe, brak łaknienia, objawy ze strony OUN – zaburzenia orientacji, splątanie, drgawki do śpiączki włącznie.
2.  Obserwacja występowania objawów hipokaliemii: uczucie zmęczenia, splątanie, osłabienie siły mięśniowej, kurcze oraz zaburzenia czynności serca w postaci skurczów dodatkowych pochodzenia przedsionkowego i komorowego do migotania komór i nagłego zgonu włącznie.
3.  Obserwacja pod kątem odwodnienia (suchość skóry, stan błony śluzowej języka, przyspieszona akcja serca), pobieranie krwi do badań.
4.  Nawadnianie dożylne niezależnie od dopajania ustnego i prowadzenie karty bilansu płynów.
5.  Przed podjęciem pojenia sprawdzić czy nie ma cech dysfagii – jeśli występują należy poić i odżywiać przez zgłębnik, a jeśli odruch połykania nie wraca po miesiącu, należy rozważyć przezskómą gastrostomię.
6.  Unikać przypadkowego dopajania i karmienia przez osoby odwiedzające, wyjaśnić istotę i cel bilansu płynów, poinformować o zaburzeniach połykania.

Możliwość wystąpienia zakrzepicy żył głębokich oraz wystąpienia zatorowości płucnej

Cel: niedopuszczenie do powstania zakrzepicy żył głębokich.
Unieruchomienie pacjenta sprzyja powstaniu zakrzepowego zapalenia żył głębokich, co najczęściej zdarza się u ludzi starszych stale przebywających w łóżku. W konsekwencji często dochodzi do zatorowości płucnej, która może być przyczyną nagłej śmierci pacjenta, szczególnie we wczesnym okresie od zachorowania.
Działania terapeutyczne:
1.  Stosowanie ćwiczeń biernych i częsta zmiana pozycji ułożeniowej.
2.  Wykonywanie masaży i ćwiczeń kończyn dolnych, przyczyniających się do lepszego odpływu krwi z żył, zmniejszając ryzyko zakrzepicy.
3.  Wczesne uruchamianie pacjenta, od fazy sadzania w łóżku poprzez siadanie z opuszczonymi nogami, na fotelu, do całkowitej pionizacji włącznie.
4.  Podawanie zleconych środków przeciwzakrzepowych, np. heparyny niefrakcjonowanej.
5.  Osobom cierpiącym na żylaki podudzi przed każdym wstaniem z łóżka należy zakładać opaski uciskowe lub pończochy uciskowe odpowiedniego rozmiaru.
6.  Codzienne badanie kończyn dolnych: wygląd, obserwacja zmian ocieplenia skóry i występowania obrzęków – dbanie o suchość skóry, natłuszczanie jej oraz odpowiednie ułożenie kończyn.
7. Prowadzenie bilansu płynów: zwiększona podaż płynów zapobiega nadmiernej lepkości krwi i tworzeniu się zakrzepów.
8.  Kontrola parametrów krwi pod kątem czynników układu krzepnięcia.

Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego, w tym zapalenia płuc, niedotlenienia tkanek

Cel: zapobieganie niedotlenieniu organizmu i niedopuszczenie do infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych.
Powikłania ze strony układu oddechowego są bardzo często przyczyną śmierci pacjenta. Pojawiają się wcześnie wraz z gorączką i niedotlenieniem całego organizmu. Zaleganie w drogach oddechowych jest częstą przyczyną hipoksemii. Należy dążyć do większej ruchomości klatki piersiowej i wzmocnienia mięśni oddechowych.
Działania terapeutyczne:
1.  Od początku pobytu stosować gimnastykę oddechową poprzez nakłanianie chorego do głębokich oddechów, umożliwienie dmuchania w balonik lub przez słomkę do wypełnionej wodą butelki.
2.  Utrzymanie drożności dróg oddechowych; Ocena i kontrola możliwości połykania aby nie doszło do zachłyśnięcia, jeżeli jest to trudne do stwierdzenia lub chory ma zaburzenia świadomości, nie podawać niczego doustnie przynajmniej przez 24 godziny.
3.  Podawanie doraźnie tlenu o przepływie 2-4 l/min celem lepszego utlenowania krwi.
4.  Kontrola utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetru oraz wykonywanie gazometrii.
5.  Zapewnienie pacjentowi odpowiednio dotlenionego pomieszczenia: powietrze powinno być czyste, sala chorych często wietrzona, zaleca się wilgotność na poziomie 64% oraz temperaturę w pomieszczeniu 19-21 st. C.
6.  Oklepywanie klatki piersiowej i ewakuacja wydzieliny z drzewa oskrzelowego kilka razy dziennie (w miarę możliwości powinno być skoordynowane z podawaniem leków mukolitycznych).
7.  Stosowanie inhalacji zgodnie ze zleceniem lekarskim, nacieranie klatki piersiowej preparatami powodującymi rozrzedzenie wydzieliny.
8.  W stanach cięższych może być konieczna ewakuacja wydzieliny przy pomocy ssaka; należy pamiętać o zasadach aseptyki i antyseptyki, ssanie włączyć dopiero przy wyjmowaniu, odsysać krótko i tylko w razie bezwzględniej konieczności aby nie pobudzić nadprodukcji wydzieliny.
9.  W miarę możliwości stosować pozycję półwysoką, wysadzanie na fotel, częstą pionizację.

Możliwość wystąpienia hiperglikemii i hipoglikemii oraz powikłań metabolicznych z nimi związanych

Cel: utrzymanie poziomu glukozy w stanie normoglikemii.
Wyniki badań eksperymentalnych sugerują, że szczególnie wrażliwe na działanie nieprawidłowych stężeń glukozy są neurony otaczające ognisko niedokrwienne (także krwotoczne). Obszar ten nazywany jest niedokrwienna strefą półcienia –ischemic penumbra. W korzystnych warunkach strefa „półcienia „wraca całkowicie do normy lecz w przypadku hiperglikemii stosunkowo szybko ulega nieodwracalnej martwicy. Wskazany poziom cukru u chorych z udarem mózgu powinien być w granicach 110-180 mg%.
Działania terapeutyczne:
1.  U każdego chorego należy w pierwszych dobach udaru mózgu kontrolować poziom cukru, natomiast u wszystkich cukrzyków należy prowadzić profil glikemii
2.  Podawanie na zlecenia lekarskie w powolnym wlewie kroplowym ok. (50 -70 ml/godz.) 10% roztworu glukozy z 16 j. insuliny krótkodziałającej oraz 10 ml KCl – KIG
3.  Stosowanie insulinoterapii w modelach wielokrotnych wstrzyknięć do ustabilizowania się stanu neurologicznego
4.  Zastosowanie diety z ograniczoną ilością cukrów prostych u wszystkich pacjentów w pierwszych kilku dniach od wystąpienia udaru.
5.  Udział w zwalczaniu hipoglikemii poprzez podawanie dożylnie 10% – 20% glukozy; zarówno hiper jak i hipoglikemia pogarszają rokowanie i zwiększają obszar zawału.

Możliwość wystąpienia podwyższonej temperatury ciała

Cel : utrzymanie temperatury ciała na prawidłowym poziomie.
W badaniach nad chorymi z udarem mózgu stwierdzono udokumentowany negatywny wpływ podwyższonej temperatury oraz pozytywny wpływ obniżonej temperatury na rokowanie w udarze mózgu. Temperatura nie powinna przekraczać 37,5 st. C, a każde podwyższenie o 1 st. jest wskazaniem do stosowania środków przeciwgorączkowych do antybiotykoterapii włącznie.
Działania pielęgniarskie:
1.  Monitorowanie temperatury kilka razy dziennie.
2.  Zapobieganie infekcjom (w szczególności dróg oddechowych i moczowych mogących przebiegać z gorączką).
3.  Podwyższoną temperaturę należy natychmiast obniżać zarówno środkami farmakologicznymi np. paracetamolem i pyralginą jak i sposobami pielęgniarskimi: zimne okłady, kąpiele w chłodnej wodzie, okłady na czoło i w miejscu przebiegania dużych naczyń, obniżanie temperatury pomieszczenia.
4.  W przypadku wystąpienia nadmiernej potliwości częsta zmiana bielizny pościelowej i osobistej, stosowana bielizna powinna być bawełniana, a skóra sucha i czysta.
5.  Zapewnienie pacjentowi ciszy i spokoju, światło przytłumione.
6.  Unikanie w czasie gorączki wykonywania jakichkolwiek ćwiczeń, a zabiegi pielęgnacyjne planować po podaniu środków obniżających temperaturę.

Możliwość wystąpienia odleżyn oraz uszkodzenia tkanek, szczególnie po stronie niedowładu

Cel: niedopuszczenie do powstania powikłań skórnych.
Problem odleżyn dotyczy wszystkich chorych leżących, w szczególności zaś w podeszłym wieku i chorych wyniszczonych. Coraz większa wiedza z zakresu profilaktyki i leczenia odleżyn pozwala świadomie i skutecznie ich uniknąć. Pielęgniarki w wielu ośrodkach dysponują bardzo nowoczesnym sprzętem pomocniczym, pozwalającym na efektywną pielęgnację.
Działania terapeutyczne:
1.  Układanie pacjentów w wygodnych wielofunkcyjnych łóżkach na materacach zmiennociśnieniowych z ruchomymi częściami pozwalającymi na zmianę pozycji od leżącej do siedzącej, wyposażonych w wysięgniki z uchwytami pomagającymi pacjentowi zmienić pozycję.
2.  Układanie na materacach statycznych, stosowanie udogodnień, podpórek, krążków, poduszek, wałków.
3.  Zapewnienie właściwej pozycji ułożeniowej, zwykle zapobiegającej zniekształceniom układu kostno-stawowego, odleżynom i odparzeniom.
4.  Odpowiednio częsta zmiana pozycji ciała np. co 2 godz., unikanie zbyt częstego leżenia na stronie porażonej – ochrona przed zakażeniami szpitalnymi, zbilansowana dieta, prawidłowe nawodnienie tkanek.

Deficyt samoopieki

Cel: pomoc choremu przy czynnościach niezbędnych do realizacji samoopieki.
Działania terapeutyczne:
1.  Ocena stopnia deficytu z uwzględnieniem siły mięśniowej, zakresu ruchów w kończynach, koordynacji, zaburzeń kognitywnych.
2.  Ustalenie zakresu wymaganej pomocy.
3.  Trening samoobsługi według obowiązujących zasad.
Edytowano:
04-07-2019, godz. 15:30
19-06-2019, godz. 19:46
Źródła:
ž1.  Schiefele Staudt Dach, Choroby wieku podeszłego- postępowanie pielęgnacyjne [w:], Pielęgniarstwo geriatryczne, pod red.: Galusa K., Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław  1998, Wydanie I, s. 26-28, 32-34, 41-43.
ž2.  Adamczyk K., Pielęgnowanie chorych po udarach mózgowych, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.
ž3.  Adamczyk K, Turowski K., Procedury pielęgnowania w neurologii i neurochirurgi, Wydawnictwo NeuroCentrum, Lublin 2007.
4.  žAdamczyk K., Pielęgniarstwo neurologiczne, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000, Wydanie I.
ž5.  Muszalik M., Formy opieki nad osobami w starszym wieku, [w:], Kompendium pielęgnowania pacjentów w starszym wieku, pod red., Kędziory- Kornatowskiej K., Muszalik M. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007, Wydanie I.
6.  žŚlusarska B., Zarzycka K.,  Zahradniczek  K., Podstawy pielęgniarstwa tom I. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków: Pielęgniarstwo i Położnictwo, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008., Wydanie II.

Dodaj komentarz

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.