Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu (NTM)

Nietrzymanie moczu nie jest chorobą śmiertelną, ale jest bardzo uciążliwym schorzeniem, które w razie nieliczenia lub niewłaściwego leczenia i nieodpowiedniej pielęgnacji powoduje szereg powikłań wtórnych, zarówno somatycznych jak i psychologicznych.

Epidemiologia

Rzeczywista częstość występowania w ogólnej populacji, a zwłaszcza u osób starych, jest bardzo trudna do określenia, ponieważ wiele osób wstydzi się ujawnić tę dolegliwość nawet lekarzowi, jest jedną z dziesięciu najczęstszych dolegliwości wymienianych przez ludność USA; cierpi na nią ok. 13 milionów Amerykanów
 
Częstość występowania NTM u kobiet:
  • w różnych grupach wiekowych – 30 %
  • w Wielkiej Brytanii – 22 – 45 %
  • w różnych krajach – 5 – 43 %
  • w USA – 21 %
 
Z szeregu doniesień wynika, że:
  • w USA 5 % mężczyzn i 30 % kobiet w wieku między 15 a 64 r. ż. cierpi z powodu NTM
  • w całej populacji aż 20% osób po 40 r. ż. skarży się na NTM
  • po 60 r. ż. częstość występowania NTM wzrasta do 35%
  • NTM występuje u chorych w każdym wieku
  • na NTM cierpi dwa razy więcej kobiet niż mężczyzn
  • u osób w podeszłym wieku NTM występuje w 50% populacji

Przyczyny nietrzymania moczu

Według International Continence Society (ICS) wyróżnia się następujące rodzaje i przyczyny nietrzymania moczu:
1.  Naglące nietrzymanie moczu. Przyczyny pęcherzowe:
A.  Nadaktywność, czyli wzmożona aktywność mięśnia wypielacza,
B.  Niska podatność ścian pęcherza moczowego.
2.  Wysiłkowe nietrzymanie moczu:
A.  Nadmierna ruchomość szyi pęcherza,
B.  Niewydolność mechanizmu zwieraczowego.
3.  Nieotrzymanie z przepełnienia:
A.  Niedoczynność mięśnia wypielacza,
B.  Przeszkoda w odpływie moczu z pęcherza.
4.   Nieotrzymanie pozazwieraczowe:
A.  Przetoki
B.  Wady rozwojowe

Naglące nietrzymanie moczu

Jest najczęściej spotykaną postacią nieotrzymania moczu u osób starszych (ok. 70% wszystkich przypadków). Częściej występuje u kobiet.
  • chory nie jest w stanie wstrzymać wydalania moczu jeszcze przed dotarciem do toalety
  • występuje objaw tzw. „popuszczania” o różnym stopniu nasilenia od kilku kropel do całkowitego oddania moczu.

Występowanie nagłego nietrzymania moczu

  • nagłe oziębienie, silne emocje, stres, nawet szum wody płynącej z kranu,
  • może jednocześnie występować z wysiłkowym nietrzymaniem moczu,
  • u chorych po udarach, urazach mózgowych, w chorobie Parkinsona, chorobie Alzheimera, stwardnieniu rozsianym, nowotworach CUN, po urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego,
  • u chorych z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza, zakażeniem dróg moczowych, uropatią zaporową, kamicą pęcherza, obecnością ciał obcych w pęcherzu, z nowotworem i gruźlicą pęcherza moczowego,
  • u chorych z zatkaniem drożności odbytnicy „kamieniem kałowym”, nowotworową niedrożnością końcowego odcinka jelita grubego,
  • u osób starych, niedołężnych, w złym stanie ogólnym z nadpobudliwością mięśnia wypieracza może występować osłabienie siły skurczowej pęcherza.

Samoistne wysiłkowe nieotrzymanie moczu

U chorego występuje mimowolne moczenie się w czasie kaszlu, kichania, dźwigania ciężarów lub jakiejkolwiek czynności wymagającej wysiłku fizycznego, podczas którego gwałtownie wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej, bez jednoczesnego skurczu pęcherza moczowego.
 
Przyczyną tej dolegliwości jest niewystarczająca wydolność zwieraczy dróg moczowych, które nie mogą zrównoważyć wzrostu ciśnienia w pęcherzu moczowym w wyniku zwiększenia ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Występowanie samoistnego wysiłkowego NTM u mężczyzn:

  • po usunięciu gruczołu krokowego,
  • w wyniku uszkodzenia zewnętrznego zwieracza cewki,
  • po urazie błoniastej części cewki lub szyi pęcherza.

Występowanie samoistnego wysiłkowego NTM u kobiet

  • po raz pierwszy pojawia się po porodzie,
  • występuje w procesie starzenia się i zaburzenia syntezy kolagenu,
  • występuje w związku ze zwiotczeniem mięśni dna miednicy wskutek wielu ciąż oraz zmniejszenia unerwienia dna macicy, w wyniku zwiotczenia mięśniówki dna macicy dochodzi do opuszczenia się pęcherza i cewki moczowej, powodującego zmianę kąta pęcherzowo –   cewkowego, który odgrywa ważną rolę w wydolności zwieracza cewki.

Nietrzymanie moczu z przepełnienia

U chorych z tą dolegliwością pęcherz moczowy nie traci zdolności magazynowania moczu, lecz są kłopoty z jego wydalaniem z powodu osłabienia mięśnia wypielacza, podpęcherzykowej przeszkody oraz nakładania się obu tych czynników.
 
Dochodzi do mimowolnego oddawania moczu przy przepełnionym lub rozciągniętym pęcherzu. Przyczyną trudności w opróżnianiu pęcherza może być niedrożność cewki lub upośledzenie czynności skurczowej mięśnia wypierającego.

NTM z przepełnienia – u mężczyzn

  • z powodu niedrożności ujścia pęcherzowego cewki,
  • choroba szyi pęcherza,
  • łagodny przerost lub rak gruczołu krokowego,
  • zwężenie cewki moczowej.
Dochodzi do wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego z powodu rozciągnięcia elementów włóknisto – sprężystych pęcherza. Ciśnienie to przekracza ciśnienie zamknięcia cewki moczowej, bez skurczu mięśnia wypieracza. Dochodzi wówczas do bezwiednego, samoistnego biernego gubienia moczu.

Nietrzymanie moczu z przepełnienia – u kobiet

  • występuje znacznie rzadziej niż u mężczyzn,
  • towarzyszy cukrzycy lub neuropatii,
  • niekiedy występuje po operacyjnym leczeniu innego typu nietrzymania moczu.
Objawem klinicznym może być częste oddawanie moczu w małych porcjach, osłabienie strumienia moczu, a nawet kroplowe wyciekanie moczu po mikcji. Ponadto nawet nieznaczny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (przy kaszlu, śmiechu, a nawet przy zmianie pozycji ciała) może spowodować wyciek moczu.

Nietrzymanie pozazwieraczowe

W tych przypadkach dochodzi do bezwiednego oddawania moczu z powodu nieanatomicznego przepływu moczu z pominięciem mechanizmu zwieraczowego, który może być sprawny. Przyczyną mogą być wady nabyte lub wrodzone.

Przetoki moczowe

Powodują mimowolne wydalanie moczu najczęściej przez pochwę, a niekiedy przez cewkę moczową. Przetoki te są najczęściej następstwem powikłania operacyjnego, nowotworów w obrębie miednicy małej, radioterapii, urazów związanych z porodem, wypadków komunikacyjnych, jak też ran postrzałowych prowadzących do powstania nieanatomicznego kanału, przez który mocz przedostaje się z moczowodu, pęcherza moczowego lub cewki moczowej do pochwy.
 
Chore z przetokami moczowymi (moczowodowo – pochwowymi, pęcherzowo – pochwowymi oraz cewkowo – pochwowymi) skarżą się na stały niekontrolowany wyciek moczu z pochwy. Ilość wyciekającego moczu zależy od wielkości przetoki i od jej lokalizacji.
 
W ustaleniu i rozpoznania przetoki i jej lokalizacji pomocne są: urografia, cystouretrografia fikcyjna, waginoskopia i uretrocystoskopia. Oglądanie pochwy z wykonaniem prób barwnych, polegających na wypełnieniu pęcherza czerwienią indygo, błękitem metylowym, ułatwia rozpoznanie, określające czy przetoka łączy się z cewką moczową, pęcherzem, czy moczowodem.
 
Leczenie polega na operacyjnym zamknięciu kanału przetoki. Jeśli przetoka jest następstwem nowotworu lub napromieniania, konieczne może okazać się pozaanatomiczne odprowadzenie moczu.

Wady rozwojowe

Ekotopowe położenie i ujście moczowodu zlokalizowane w okolicy szyi pęcherza, w cewce moczowej lub w obrębie pochwy wywołuje objawy utrzymującego się od urodzenia wyciekania moczu zarówno w dzień, jak i w nocy pomimo prawidłowych objętości moczu oddawanych w ciągu dnia.
Badania urologiczne pozwalają na ustalenie rozpoznania.

Mieszane postaci nietrzymania moczu

U dorosłych mężczyzn może występować jednocześnie nietrzymanie moczu z wyciekaniem moczu z przepełnionego pęcherza w następstwie przerostu stercza oraz neurogenne zaburzenia czynności pęcherza, związane z neuropatią cukrzycową lub niewydolnością naczyń mózgowych.
Konieczne jest wówczas wykonanie pełnego zestawu badań urologicznych.

Badania decydują o leczeniu nietrzymania moczu

Na podstawie dokładnego podmiotowego i przedmiotowego badania ogólnego chorego, ustala się rozpoznanie i najbardziej prawdopodobne przyczyny nietrzymania moczu. Szczególnie cenne mogą być informacje dotyczące okoliczności, w których dochodzi do mimowolnego gubienia moczu.
 
Należy pamiętać, że nietrzymanie moczu może być objawem albo powikłaniem szeregu poważnych chorób, nie tylko narządów miednicy małej i układu moczowego, ale również pośrednim objawem choroby narządów odległych i innych układów, np. układu nerwowego. Dlatego dokładnie zebrany wywiad ma szczególne znaczenie.

Leczenie nietrzymania moczu

  • leczenie przyczynowe w skojarzeniu z leczeniem wspomagającym,
  • leczenie zachowawcze,
  • leczenie chirurgiczne,
  • leczenie objawowe i paliatywne.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze może zmniejszyć lub wyeliminować szereg dolegliwości związanych z NTM, nawet u ponad 70% chorych. Leczenie rehabilitacyjne ma na celu zwiększenie amplitudy skurczu i zwiększenie napięcia mięśni dna macicy i wzmocnienie odruchowego napięcia mięśni zwieraczy cewki moczowej, gdy wzrasta ciśnienie śródbrzusze.
 
W naglącym nietrzymaniu moczu oraz we wczesnej fazie wysiłkowego NTM stosuje się leczenie zachowawcze, polegające na ćwiczeniu mięśni dna miednicy, treningu pęcherza moczowego, stosowaniu elektrostymulacji.

Leki stosowane w nadpobudliwości mięśnia wypieracza

Oksybutynina
– zwiotcza mięśniówkę gładką
– działa przeciwcholinergicznie
Propantelina
– działa przeciwcholinergicznie
Dicyklomina
– zwiotcza mięśniówkę gładką
– działa przeciwcholinergicznie
Tolterodyna
– antagonista receptora muskarynowego M3
Imipramina
– lek przeciwdepresyjny
Doksepina
– lek przeciwdepresyjny
Nifedypina
– broker kanału wapniowego
Diltiazem
– broker kanału wapniowego
Flawoksat
– zwiotcza mięśniówkę gładką
 
We wspomagającym leczeniu farmakologicznym stosowane są alfadrenomimetyki, leki antycholinergiczne, przeciwzapalne oraz estrogeny. Leczenie farmakologiczne może ułatwić wypełnianie i opróżnianie się pęcherza oraz usprawnić kontrolę jego czynności wydalniczej. Stosując leki o działaniu rozkurczowym lub antycholinergicznym udaje się zmniejszyć lub zlikwidować mimowolne skurcze i wzmożone napięcie pęcherza.

Leczenie chirurgiczne

Brak poprawy po zastosowanym leczeniu zachowawczym, choroby innych układów, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia statyki narządów miednicy małej są wskazaniem do rozważenia leczenia operacyjnego.
Wybór rodzaju i zakresu leczenia operacyjnego zależy od natężenia dolegliwości, ich przyczyny, wyników badań urodynamicznych oraz charakteru i stopnia istniejących anatomicznych odchyleń od normy.

Leave a Reply

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.