Badanie przedmiotowe osoby w podeszłym wieku

Powłoki skórne

U osób starszych skóra jest mało elastyczna, cienka, sucha z łuszczącym się naskórkiem. Słabo rozwinięta tkanka podskórna utrudnia ocenę stanu nawodnienia. Zmniejszone wydzielanie śliny sprzyja wysuszeniu śluzówek, natomiast częste występowanie jaskry sprzyja zmniejszonym napięciu gałek ocznych. W wyniku zanikania naczyń krwionośnych skóry występuje bladość. Do zmian skórnych starczych należą także odbarwienia i przebarwienia skóry oraz drobne wybroczyny na skórze dystalnych części kończyn po stronie prostowników jako oznaka kruchości naczyń krwionośnych. U osób leżących należy zwrócić szczególną uwagę na obecność odleżyn, najczęściej w okolicy kości krzyżowej, pięt i łokci.

Głowa

Badanie oczu może przysporzyć trudności jeżeli pacjent nie spełnia poleceń. Oceniamy:
  • symetrię szpar powiekowych,
  • symetrię i reakcje źrenic na światło i zbieżność – pamiętając, że w starości źrenice są mniejsze, częsta jest zaćma.

Zapadnięcie gałek ocznych ograniczające widzenie peryferyjne może być następstwem zaniku tkanki tłuszczowej oczodołu. Orientacyjnie można ocenić pole widzenia badanego porównując z własnym. Do zbadania słuchu służyć może próba szeptu.

Szyja

Występująca często u seniorów niewydolność krążenia wymaga oceny wypełnienia żył szyjnych. Obecność szmerów nad dużymi tętnicami przy braku objawów nie ma ustalonego znaczenia klinicznego. Szmer nad tętnicą szyjną może oznaczać o obecności zwężenia tej tętnicy (może promieniować z nad lewego ujścia tętniczego). 
Najczęstsze u kobiet choroby tarczycy są przyczyną wola, obecności w niej guzków oraz szmeru naczyniowego nad tarczycą. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego powodują ograniczenie ruchów zgięciowych ku przodowi – co utrudnia interpretację objawu „sztywności karku” przy podejrzeniu odczynu oponowego.

Klatka piersiowa

Asymetria klatki piersiowej może wynikać z bocznego skrzywienia kręgosłupa. Częstą też zmianą jest pogłębiona kifoza górnego odcinka kręgosłupa piersiowego, w szczególności nasilona u kobiet z osteoporozą. Zmiany zwyrodnieniowe stawów kręgosłupowo-żebrowych oraz kostnienie przyczepów chrząstek żebrowych są przyczyną ograniczenia ruchomości klatki piersiowej.

Starcza rozedma płuc nie stanowi istotnego znaczenia klinicznego. Przy osłuchiwaniu szmer pęcherzykowy jest zwykle cichy, natomiast szmery patologiczne (rzężenia) mogą być słabiej wyrażone. Mniejsza ruchomość oddechowa płuc jest skutkiem rozedmy i postępującego z wiekiem usztywnienia klatki piersiowej.

Układ sercowo-naczyniowy

Ciśnienie tętnicze krwi należy zmierzyć na obu ramionach, w pozycji siedzącej lub leżącej i w ciągu 3 minut po pionizacji.
W pseudonadciśnieniu, którego przyczyną jest zesztywnienie tętnic, wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego są wyższe niż w rzeczywistości, ale nie stwierdza się typowego dla nadciśnienia uszkodzenia narządów. Rozpoznanie ułatwia objaw Oslera, czyli możliwość wyczucia palcami tętnicy ramieniowej i promieniowej po napompowaniu mankietu powyżej wartości ciśnienia skurczowego.

Tony serca są zwykle ciche. Możliwy do wysłuchania IV ton serca u seniorów jest zjawiskiem fizjologicznym jako objaw silnego skurczu przedsionka, kompensującego zwolnione napełnianie rozkurczowe usztywnionej przez przerost oraz odkładanie kolagenu i amyloidu ściany lewej komory.
 
Przyczyną szmerów skurczowych, które stwierdza się u ok. 55% osób starszych są najczęściej zmiany miażdżycowe i zwyrodnieniowe – włókniste ujść tętniczych lub zastawek serca. Słyszalny na koniuszku szmer skurczowy powstaje najczęściej przy rozstrzeni lewej komory. Szmery nieistotnych hemodynamicznie (łagodnych) zwężeń aorty wyróżnia krótszy czas trwania, niewielka głośność oraz brak promieniowania. 

Jama brzuszna

Tętniakowato poszerzona aorta lub zalegające w jelitach masy kałowe mogą sugerować obecność guza w jamie brzusznej. Przy zatrzymaniu moczu wypełniony pęcherz badalny jest jako guz nad spojeniem łonowym. Brak w wieku podeszłym typowej dla zapalenia otrzewnej obrony mięśniowej może utrudniać jej rozpoznanie.

Układ kostno-stawowy

Bardzo częste występowanie u osób w podeszłym wieku zmian zwyrodnieniowych nakazuje ocenę nie tylko obrysu stawów, obecności przykurczy, zakresu ruchomości czynnej i biernej, ale również ocenę ogólnej zdolności ruchowej, podnoszenia się z pozycji siedzącej i leżącej oraz chodzenia. Związany z wiekiem zanik mięśni szkieletowych z reguły nie wiąże się z osłabieniem ich siły. Częste (zwłaszcza u kobiet) są zmiany zwyrodnieniowe stawów dłoni oraz zmiany zwyrodnieniowe stóp (stopa poprzecznie płaska, paluchy koślawe, ostrogi piętowe).

Badanie neurologiczne

Zwolnienie szybkości przewodzenia w nerwach obwodowych wydłuża czas wystąpienia odpowiedzi ruchowej, co wraz ze zmniejszeniem elastyczności tkanki łącznej w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa jest przyczyną osłabienia lub braku odruchu skokowego. Osłabieniu ulega czucie wibracji poniżej kolan. Napięcie mięśniowe może być nieco wzmożone. Zmiany w OUN są przyczyną pogorszenia koordynacji ruchowej i odruchów utrzymujących postawę co sprzyja upadkom.

Osoby starsze chodzą drobnymi krokami, na szerszej podstawie, częściej posuwają stopami po podłodze. Na te zmiany starcze nakładać się mogą:
  • następstwa udarów mózgu w postaci niedowładów lub porażeń połowiczych,
  • objawy porażenia nerwu twarzowego,
  • zaburzenia mowy w postaci afazji lub dyzartrii.

Drżenie starcze najczęściej dotyczy kończyn górnych i głowy. Początkowo występuje w czasie wykonywania czynności, później również w spoczynku. Wzmożone napięcie mięśniowe, spowolnienie i drżenie mogą być objawami choroby Parkinsona.

Całościowa Ocena Geriatryczna (COG)

Badanie podmiotowe i przedmiotowe nie zawsze dostarcza pełnej oceny stanu zdrowia i wydolności pacjenta w podeszłym wieku. Do ustalenia zdolności osoby starszej do samodzielnego funkcjonowania oraz do określenia zakresu ingerencji leczniczej i koniecznej opieki służy Całościowa Ocena Geriatryczna (COG). Jest to wielokierunkowy, zintegrowany proces diagnostyczny, którego celem jest ustalenie zakresu zaburzenia dobrostanu , ustalenie priorytetów leczniczo-rehabilitacyjnych, potrzeb i możliwości zapewnienia dalszego leczenia/rehabilitacji/opieki.
 
Najbardziej korzystne jest przeprowadzenie COG przez zespól złożony z grupy specjalistów różnych dziedzin, w tym lekarza, psychologa, rehabilitanta, pielęgniarkę i pracownika socjalnego.
 
COG obejmuje cztery główne dziedziny:
  • ocenę stanu czynnościowego,
  • ocenę stanu zdrowia fizycznego,
  • ocenę funkcji umysłowych,
  • ocenę socjalno-środowiskową.

Ocena czynnościowa

Ma na celu ocenę stopnia zdolności seniora do samodzielnego funkcjonowania. W pierwszym etapie posługujemy się skalą oceny podstawowych czynności życiowych – skala Katza (ADL – activities of daily living). Ocenia ona takie parametry jak zdolność utrzymywania higieny, umiejętność samodzielnego ubierania się i rozbierania, mobilność chorego (w najbardziej podstawowym zakresie tj. czy jest w stanie wstać z łóżka i przesiąść się na fotel), oraz kontrolowanie podstawowych czynności fizjologicznych (oddawanie moczu i stolca). Niska punktacja świadczy o niezdolności do samodzielnego funkcjonowania a w konsekwencji o potrzebie stałej opieki.

 

Dalszy etap to ocena złożonych czynności życia codziennego przy pomocy skali Lawtona IADL – instrumental activities of daily living. Ocenia ona zdolność podstawowego funkcjonowania we współczesnym otoczeniu. Parametry brane pod uwagę to: zdolność korzystania z telefonu, zdolność docierania do miejsc bardziej oddalonych niż zwykły dystans spacerowy, umiejętność kupienia i przyrządzenia sobie posiłku, zdolność do wykonania podstawowych prac domowych (sprzątanie, drobne naprawy np. wymiana żarówki, pranie), samodzielne przyjmowanie leków oraz gospodarowanie pieniędzmi.
Skala ta pozwala na przybliżone zobiektywizowanie potrzeb chorego w zakresie pomocy/opieki (zakupy 2x w tyg., zakupy + sprzątanie, samodzielny pobyt w domu opieki).

OCENA ZDROWIA FIZYCZNEGO

Jest to część COG najbardziej związana z klasycznie pojmowaną działalnością lekarską. Narzędziami używanymi tutaj są skale pozwalające w obiektywny sposób ocenić stan chorego. Poza powszechnie stosowanymi w medycynie skalami (np. skala niewydolności krążenia wg NYHA, kanadyjska skala oceny choroby wieńcowej, skala oceny zaawansowania r.z.s. czy skala nasilenia choroby Parkinsona) stosuje się tu instrumenty oceniające parametry ściśle geriatryczne.

Ocena ryzyka upadków

Celem oceny ryzyka upadków zastosować możemy skróconą skalę Tinetti. Skala ta testuje zbiorczo funkcje układu nerwowego i kostno stawowego. Oceniamy zdolność chorego do przyjęcia pozycji stojącej, nieruchomego stania, zdolność przejścia krótkiego dystansu, wykonania obrotu o 180 stopni oraz przyjęcia pozycji siedzącej. Niska ocena w tej skali wskazywać będzie na potrzebę wyposażenia badanej osoby w pomoce typu oświetlenie podłogi w nocy, poręcze przy łóżku i w łazience, chodzik.

Ryzyko powstawania odleżyn

Ryzyko powstawania odleżyn ocenić możemy przy pomocy skali Norton, uwzględniającej stan ogólny chorego, stan świadomości, zdolność poruszania się, czynność zwieraczy oraz samodzielność przy zmianie ułożenia. Ocena ta pozwala ukierunkować działania prewencyjne na szczególnie wymagające tego elementy, niska punktacja będzie jednym z przyczynków do stwierdzenia konieczności stałej opieki (zmiana pozycji co najmniej co 2 godziny u chorych leżących!).

Stan odżywienia

Stan odżywienia ocenia się skalą, na którą składają się takie elementy jak ocena antropometryczna (np BMI), ocena ogólna (m.in. ocena socjalna), ocena diety, oraz samoocena chorego.
Przykładem zobiektywizowanego podejścia do zagadnienia jest ocena ryzyka operacyjnego chorego w wieku podeszłym skalą opisaną przez Cumminsa i wsp. oryginalnie zastosowaną u chorych kierowanych do endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Bierze się tutaj pod uwagę takie parametry jak wiek, czas trwania zabiegu, poziom krytycyzmu i świadomości, wydolność układów: sercowo-naczyniowego, oddechowego oraz wydalniczego, podstawowe parametry metaboliczne (poziom albumin i potasu). Skala ta grupuje chorych na operacyjnych z wyboru, operacyjnych ze wskazań życiowych oraz przewidzianych do leczenia paliatywnego.

OCENA STANU UMYSŁOWEGO

Celem oceny funkcji umysłowych stosuje się test MMSE (Mini-Mental State Examination) Folsteinów lub w wersji skróconej skrócony test sprawności umysłowej wg Hodgkinsona.
Zaburzenia nastroju ocenić można przy pomocy Geriatrycznej Skali Oceny Depresji wg Yesavage i wsp. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość maskowania demencji przez obniżony nastrój.

OCENA SOCJALNA

Celem oceny socjalno-środowiskowej prowadzonej z udziałem pracownika socjalnego, pielęgniarki środowiskowej a w szczególności z udziałem rodziny, jest określenie potrzeb w zakresie opieki i pomocy, zarówno aktualnej jak i długoterminowej.

Leave a Reply

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.