I Etap procesu pielęgnowania. Rozpoznawanie stanu pacjenta i środowiska

I ETAP: Rozpoznawanie stanu pacjenta i środowiska

Fazy:
  • gromadzenie danych
  • analiza i synteza zgromadzonych danych
  • formułowanie diagnozy pielęgniarskiej
Pierwszy etap procesu pielęgnowania polega na zbieraniu informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta uwzględniając wszystkie sfery funkcjonowania człowieka –        fizyczną, psychiczną, społeczną i duchową.
Celem zbierania danych jest poznanie chorego, jego aktualnego stanu zdrowia, realnych możliwości w sprawowaniu samopielęgnacji oraz rozmiaru i rodzaju występujących problemów pielęgnacyjnych. Ostatecznym wynikiem tego etapu jest postawienie trafnej diagnozy pielęgniarskiej, która będzie podstawą do planowania indywidualnej opieki.

Faza gromadzenia danych o pacjencie i środowisku

Polega na zbieraniu informacji dotyczących podmiotu pielęgnowania i jego środowiska. Źródłem może być sam pacjent, rodzina, osoby najbliższe lub znaczące w jego życiu.
Zebrane w toku postępowania informacje pozwalają na ocenę funkcjonowania poszczególnych układów i narządów (wraz z ich dysfunkcjami), pozwalają ocenić, które funkcje życiowe pacjent jest w stanie wykonywać samodzielnie oraz jakie czynniki wpływają negatywnie lub pozytywnie na stan jego zdrowia i samopoczucia.
 
W skład danych dotyczących sfery biologicznej wchodzą informacje na temat funkcjonowania układów:
  • nerwowego (wraz z narządami zmysłów),
  • sercowo- naczyniowego,
  • oddechowego,
  • trawiennego,
  • kostno–stawowo–mięśniowego,
  • moczowo–płciowego.
 
Gromadząc dane dotyczące sfery psychicznej pielęgniarka powinna zebrać następujące fakty, które mogą być istotne dla pielęgnowania:
  • podstawowe możliwości umysłowe pacjenta,
  • orientacja co do własnej osoby i najbliższego otoczenia,
  • znaczenie, jakie pacjent przypisuje zaburzeniom w funkcjonowaniu własnego organizmu,
  • stosunek do własnego wyglądu ciała,stosunek do sytuacji, w jakiej aktualnie znajduje się,
  • sposób reakcji pacjenta w określonej sytuacji zdrowotnej i opiekuńczej.
 
Aby informacje o pacjencie w pełni odzwierciedlały jego aktualny stan należy również zgromadzić dane dotyczące stanu społecznego chorego. W tym przypadku uwzględnić trzeba stan samego pacjenta, pacjenta jako członka rodziny i społeczności, którą współtworzy oraz stan rodziny i/lub osób najbliższych oraz ich wydolności w opiece nad chorym.

Gromadzenie danych

Skutecznymi i powszechnie stosowanymi w praktyce pielęgniarskiej „metodami” gromadzenia danych są:
  • obserwacja chorego
  • wywiad pielęgniarski
  • pomiar i analiza dokumentów

Obserwacja pielęgniarska

Obserwacja pielęgniarska jest najstarszą metodą gromadzenia danych polegającą na „zamierzonym spostrzeganiu tego co obserwowany robi, jak się zachowuje, jak reaguje w danej sytuacji zdrowotnej i/lub opiekuńczej”.  W pielęgniarstwie mówi się, że „błędem jest pytanie o coś, co można zaobserwować”.
Obserwacja może występować jako metoda pojedyncza, lub uzupełniająca.

Wywiad pielęgniarski wg J. Górajek Jóźwik

J. Górajek – Jóźwik wywiad pielęgniarski definiuje jako „zaplanowaną i ukierunkowaną rozmowę z pojedynczym pacjentem lub grupą, mająca doprowadzić do zgromadzenia wiarygodnych danych o podmiocie opieki” .
Wywiad pozwala zebrać w miarę możliwości rzetelne informacje oraz może być jednocześnie momentem, w którym pielęgniarka ma możliwość obserwowania pacjenta (jego odczuć subiektywnych i obiektywnych). 
Gdy wywiad prowadzony jest w formie swobodnej rozmowy (bez jawnego zapisywania) zwiększa się szansa, że pacjent będzie bardziej szczery, bardziej otwarty, gdyż nie jest on zdeprymowany, że wszystko co mówi jest notowane przez pielęgniarkę.
Narzędziem niezmiernie pomocnym w zbieraniu wywiadu pielęgniarskiego są  „arkusze do nanoszenia danych o pacjencie i środowisku”. Mogą one być konstruowane w zależności od potrzeb, określonej specjalności pielęgniarstwa, z możliwością rozbudowania poszczególnych elementów arkusza.
 
Arkusze te składają się z części:
  • dotyczącej danych personalnych chorego
  • oceny funkcjonowania poszczególnych układów i narządów
  • stanu psychicznego
  • funkcjonowania pacjenta w społeczności rodzinie
  • zakresu samodzielności chorego

Pomiar w pielęgniarstwie wg J. Górajek – Jóźwik

Pomiar w pielęgniarstwie, według J. Górajek – Jóźwik, jest to określona czynność (działanie podejmowane przez pielęgniarkę dla ilościowego opisu pewnej cechy czy też wartości występującej u podmiotu opieki, np.: tętna, ciśnienia tętniczego krwi, temperatury.
Uzyskiwany wynik porównywalny jest z przyjętą wartością (wzorcem, normą) ustaloną dla danej populacji, grupy ludzi, określonego przedziału    wiekowego.
 
Pomiar może być dokonywany za pomocą metody bezpośredniej (dotyczy np.: temperatury, ciśnienia tętniczego krwi, tętna itp.) oraz za pomocą metody pośredniej (np.: przeniesienie uzyskanego pomiaru na określony wzorzec – pomiar poziomu rozwoju dziecka).
 
Dla celów opieki pielęgniarskiej istotne jest dokonywanie również takich pomiarów jak:
  • świadomość pacjenta
  • sprawność
  • aktywność
  • wydolność opiekuńcza środowiska

Analiza dokumentów

Przeprowadzana jest na podstawie wszelkich dostępnych dokumentów pacjenta, które mogą być wykorzystane do postawienia właściwej diagnozy pielęgniarskiej.
 
Faza druga dotycząca analizowania i syntetyzowania zgromadzonych danych polega na dokładnym zweryfikowaniu uzyskanych informacji pod kątem ich przydatności do wykorzystania dla potrzeb pielęgnowania.
Zebrane dane o pacjencie i środowisku pozwalają pielęgniarce formułować diagnozę pielęgniarską.
 
Faza trzecia polega na formułowaniu diagnozy pielęgniarskiej.
W większości przypadków uważa się, że istnieje jedynie diagnoza lekarska, ta która stawia rozpoznanie choroby, ale jest jeszcze i diagnoza pielęgniarska, ta która pozwala otoczyć zarówno pacjenta, jak i jego rodzinę właściwą opieką. 

Definicje Diagnozy

Wg Zofii Krawczyńskiej Butrym
„Diagnoza to wnioski z danych o pacjencie, określające (oceniające) jego stan pod względem zakresu i charakteru wymaganego pielęgnowania wraz z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu”
 
Wg Stefana Ziemskiego
„Diagnoza jest to rozpoznawanie jakiegoś stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych na podstawie jego objawów w oparciu o znajomość ogólnych prawidłowości”.
 
Wg J. i K. Wojciechowiczów
„Diagnoza jest końcowym wnioskiem wynikającym z postępowania diagnostycznego, określającego indywidualne konsekwencje kliniczne, psychologiczne, socjologiczne choroby, hospitalizacji, leczenia, rehabilitacji dla pacjenta i jego rodziny”.

Rodzaje Diagnozy

Diagnoza wstępna
Pozwala na ustalenie aktualnie występujących problemów pielęgnacyjnych i pozwala na podjęcie natychmiastowych interwencji pielęgniarskich.
 
Diagnoza całościowa
Uściśleniem diagnozy pielęgniarskiej wstępnej jest diagnoza całościowa będąca rozwinięciem wstępnego rozpoznania.

W Pielęgniarstwie istnieją trzy koncepcje diagnozy:

1.  Diagnoza w koncepcji problemów.
2.  Diagnoza w koncepcji potrzeb.
3.  Diagnoza w koncepcji stanu.

Diagnoza w koncepcji problemów

Diagnoza rozumiana w kategorii problemu jest to inaczej formułowanie jej i określanie, jako trudności pacjenta związane z:
  • funkcjonowaniem poszczególnych narządów lub układów
  • funkcjonowaniem psychicznym lub w kontaktach społecznych
Pielęgniarka poprzez właściwe rozpoznanie, określenie i zhierarchizowanie może je zlikwidować lub zminimalizować.

Diagnoza w koncepcji potrzeb

Formułowanie diagnozy w kategorii potrzeb oparte jest na „potrzebie” rozumianym jako braku lub utrudnieniu, które uniemożliwia człowiekowi życie, funkcjonowanie w sposób dla niego optymalnie możliwy.
Jednak zdarzają się sytuacje, gdy występuje nie brak lecz nadmiar i to właśnie nadmiar stanowi utrudnienie życia człowieka, np. nadwaga, nadciśnienie.
Właśnie ta niejednoznaczność budzi zastrzeżenie i podważa konsekwentne ujmowanie diagnozy w kategorii potrzeb.

Diagnoza w koncepcji stanu

Według Z. Kawczyńskiej – Butrym Diagnoza w koncepcji stanu zawiera takie  dane o pacjencie, jego stanie bio-psycho-społecznym, które mogą wyznaczać zadania pielęgnacyjne wynikające z tego stanu z uwzględnieniem genezy i prognozy danego stanu. 
Do sformułowania takiego rodzaju diagnozy dochodzi się poprzez gromadzenie danych, które następnie wyznaczają cel główny w obieraniu kierunków podejmowanych działań i określają zakres pielęgnowania.
 
Jeśli celem głównym będzie pielęgnowanie w chorobie, wówczas należy gromadzić głównie dane o aktualnej dysfunkcji (ból, niepokój, trudności bio-psycho-społeczne) oraz o występujących w danym momencie zagrożeniach, które mogą wynikać z danego stanu zdrowia.
Gdy założymy, że głównym celem pielęgnowanie jest pomoc w życiu z chorobą, wówczas trzeba skoncentrować się na gromadzeniu danych o sferach bezradności bio-psycho-społecznych. Należy też określić poziom niepełnej sprawności w codziennym życiu.
 
Zasadą formułowania diagnozy jest to, by była ona podstawą do planowania, działania i oceny troski o zdrowie człowieka i stanowiła wskazanie interwencji pielęgniarskiej.

Przykładowe sformułowania diagnozy pielęgniarskiej

  • trudność w …
  • brak udziału w …
  • niezastosowanie się do …
  • niewystarczający …
  • lęk, obawa o …
  • zdolność do …
  • akceptacja …
  • zmiana w…
  • zagrożenie…
  • niezdolność do…
  • deficyt…
  • ograniczenie…
  • obniżenie, osłabienie…

Przykładowe diagnozy pielęgniarskie

  • Bóle głowy spowodowane niesystematycznym przyjmowaniem leków.
  • Nieumiejętność rozładowywania napięcia emocjonalnego potęgowana przez lęk przed wizytą u lekarza.
  • Zagrożenie nadwagą spowodowane wysokim spożyciem tłuszczów i węglowodanów oraz małą aktywnością fizyczną.
  • Niski poziom aktywności fizycznej spowodowanej otyłością.

Leave a Reply

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.