Transplantacja szpiku kostnego, komórek macierzystych. Przygotowanie biorcy do zabiegu w zależności od rodzaju przeszczepu. Pozyskiwanie szpiku kostnego do transplantacji. Dylematy etyczne współczesnej transplantologii.

Transplantacja szpiku kostnego (BMT) jest coraz częściej stosowaną metodą leczenia chorób, które do niedawna uważano za nieuleczalne, zwłaszcza chorób rozrostowych układu krwiotwórczego. Często jest jedynym sposobem przedłużenia pacjentom życia i szansą na całkowite wyleczenie. Transplantacja w pewnych przypadkach jest już standardem leczenia. Dotyczy, oprócz przeszczepu samego szpiku, także przeszczepiania macierzystych komórek krwiotwórczych izolowanych z krwi obwodowej (PBSCT) i przeszczepiania krwi łożyskowej (pępowinowej).

Rodzaje transplantacji

Wyróżnić można trzy rodzaje przeszczepów: przeszczep allogeniczny, syngeniczny i autologiczny. Terminy te odnoszą się do źródła (dawcy), z którego szpik został uzyskany.
  • Do przeszczepu allogenicznego wybiera się osobę-dawcę, spokrewnioną lub niespokrewnioną z pacjentem, której szpik jest genetycznie najzgodniejszy ze szpikiem chorego (dawca i biorca szpiku są wtedy zgodni tkankowo).
  • W przypadku przeszczepu syngenicznego (izogenicznego) dawcą szpiku jest identyczny („jednojajowy”) bliźniak. Bliźniacy tacy są, z definicji, perfekcyjnie zgodni w zakresie antygenów zgodności tkankowej.
  • W transplantacjach autologicznych do przeszczepu stosuje się odpowiednio przygotowany, oczyszczony szpik własny pacjenta.

 

Wybór rodzaju transplantacji uzależniony jest od rodzaju choroby, dostępności dawcy szpiku, od ogólnego stanu zdrowia oraz wieku chorego.

Transplantacje allogeniczne

  • Zasadnicze znaczenie dla przyjęcia przeszczepu szpiku allogenicznego, a co za tym idzie, w większości przypadków – wyleczenia pacjenta, ma właściwy dobór dawcy i biorcy w zakresie antygenów HLA, szczególnie klasy II (DRB).
  • Najskuteczniejsze są przeszczepy od rodzeństwa, w pełni lub częściowo zgodnego w klasie I i II.
  • Całkowita zgodność antygenowa HLA daje najlepsze wyniki przeszczepiania szpiku, gdyż minimalizuje zagrożenie związane z wystąpieniem reakcji przeszczep-przeciw gospodarzowi. Całkowita zgodność antygenowa do przeszczepu jest możliwa do uzyskania tylko przy wykorzystaniu metod analizujących DNA.
  • Niestety, dawcę rodzinnego całkowicie lub częściowo zgodnego udaje się dobrać tylko dla 20-25% pacjentów. Dla pozostałych 75-80% przypadków, a więc dla chorych, dla których nie ma w najbliższej rodzinie w pełni zgodnego dawcy, brana jest pod uwagę możliwość przeszczepienia szpiku od krewnego różniącego się od chorego jednym antygenem.
  • Dla pacjentów, którzy nie mają dawcy rodzinnego, możliwe jest znalezienie dawcy niespokrewnionego, którego antygeny HLA są takie same jak chorego. Szanse na to wynoszą znacznie poniżej 1:20 000.
  • Dobranie dawcy niespokrewnionego jest skomplikowane ze względu na niezwykłe bogactwo antygenowe układu HLA, przez co bardzo trudno jest znaleźć dawcę o odpowiednim stopniu zgodności. Dawcy , w takich przypadkach, poszukuje się w krajowych i międzynarodowych rejestrach dawców szpiku.

Transplantacja syngeniczna

  • Przeszczep szpiku od identycznego bliźniaka wydaje się być idealnym rozwiązaniem z powodu identyczności wszystkich genów, a więc pełnej zgodności tkankowej i brakiem ryzyka wystąpienia choroby GVHD.
  • Tylko niewielki procent ludzi ma jednak takie rodzeństwo.
  • Paradoksalnie jednak, perfekcyjna identyczność stanowić może poważną przeszkodę w leczeniu. Syngeniczne limfocyty T dawcy całkowicie akceptują również i antygeny nowotworowe obecne na resztkowych komórkach zachowanych w organizmie biorcy. Bez stymulacji różnic w antygenach nie może dojść do korzystnego dla pacjenta efektu GVL (przeszczep-przeciwko-białaczce, ang. graft versus leukemia), a w konsekwencji częstość nawrotu choroby jest wyższa u pacjentów po syngenicznej transplantacji niż u pacjentów po transplantacji allogenicznej.

Transplantacja autologiczna

  • W tym rodzaju transplantacji dawcą i biorcą szpiku jest ta sama osoba: pacjent.
  • Przeszczep autologiczny ma tę samą zaletę co transplantacja syngeniczna – brak ryzyka wystąpienia choroby GVHD, gdyż pacjent jest sam dla siebie jakby identycznym rodzeństwem.
  • Również ryzyko infekcji jest znacznie mniejsze, gdyż nie są wymagane leki immunosupresyjne (konieczne w allogenicznych transplantacjach szpiku, aby zapobiec chorobie GVHD), a system immunologiczny pacjenta sam z infekcją sobie zwykle radzi. Tym samym okres dochodzenia do zdrowia jest krótszy.
  • Często niestety pacjenci ci narażeni są na nawrót (wznowę) choroby spowodowany zanieczyszczeniem szpiku komórkami nowotworowymi pacjenta i/lub niepełnym jego oczyszczeniem przed przeszczepem. W dodatku należy mieć na uwadze, że w niektórych chorobach, a zwłaszcza w przewlekłej białaczce szpikowej, przeszczep autologiczny (z wyjątkiem sytuacji wymuszonej brakiem dawcy do przeszczepu allogenicznego) w ogóle nie powinien być wykonywany.
  • Szpik do transplantacji autologicznej pobiera się w remisji, w okresie wolnym od choroby i przechowuje w temperaturze –195°C, do momentu zabiegu. W procesie zamrażania szpiku stosuje się związki chemiczne zapobiegające krystalizacji wody w komórkach i tym samym niszczeniu ich.

Transplantacja komórek krwiotwórczych krwi obwodowej (PBSC)

  • Metoda ta stosowana jest zamiast lub równolegle z allogeniczną lub autologiczną transplantacją szpiku.
  • Komórki macierzyste, z których wywodzą się wszystkie rodzaje komórek krwi, przypominają średniej wielkości krwinki białe. Wyliczono, że stanowią one 0.01‰ szpiku (jedna komórka na każde 100 000) i chociaż największe stężenie komórek macierzystych jest właśnie w szpiku, to również znaleźć je można we krwi obwodowej i tam znane są pod nazwą komórek macierzystych krwi obwodowej.
  • Zaletą tej metody jest brak konieczności stosowania znieczulenia ogólnego, niezbędnego w czasie pobierania szpiku od dawcy, oraz znacznie szybsza odnowa hematologiczna u chorych po transplantacji PBSC.
  • Komórki PBSC uzyskuje się w czasie zabiegu zwanego aferezą, czyli w procesie separacji rożnych składników krwi. Krew pobierana z żyły ramiennej przepływa przez separator, w którym następuje oddzielenie komórek PBSC od reszty, która wraca do dawcy. Cały proces trwa od 2 do 4 godzin, a pobrań takich można wykonać wiele w ciągu kilku dni.
  • Oddający PBSC otrzymuje przed zabiegiem i w jego trakcie lek zwany „czynnikiem wzrostu” w celu zwiększenia liczby komórek PBSC we krwi. Po każdym pobraniu komórki PBSC są zamrażane i przechowywane w ten sam sposób co szpik.

Pobieranie szpiku i/lub komórek krwiotwórczych

  • W dniu pobrania szpiku, lub w dniu poprzedzającym, dawca przyjmowany jest do szpitala.
  • Szpik pobierany jest z talerza biodrowego. Lekarz używa do tego zabiegu specjalne igły, którymi aspiruje szpik. Potrzebnych jest wiele wkłuć, gdyż jednorazowo można uzyskać niewielką objętość szpiku.
  • Wymagana minimalna liczba macierzystych komórek szpiku zależy od postury biorcy. Całkowita objętość pobranego szpiku zależy również od „rozmiarów” dawcy; średnio pobiera się 10-15 ml na kilogram ciała. Ilościowo stanowi to między 3 a 5% ogólnej objętości szpiku dawcy.
  • Oddana objętość odtwarzana jest przez organizm w ciągu 2-3 tygodni.
  • Przez dzień, dwa dawca przebywa w szpitalu na obserwacji. Dawcę otacza  się  opieką ze względu na bolące biodro. Ból biodra jest zwykle jedynym efektem ubocznym, a większość dawców wyraża wolę ponownego oddania szpiku w przyszłości.
  • Pobrany szpik jest filtrowany w celu usunięcia małych fragmentów kości oraz innych zanieczyszczeń i natychmiast przenoszony do worków transfuzyjnych.
  • Kroplówka wykonywana jest w ciągu 6-8 godzin lub szpik jest mrożony do późniejszego użytku.
  • Jeśli planowany jest przeszczep autologiczny, tryb postępowania jest podobny, z tą tylko różnicą, że szpik pobierany jest przynajmniej 7 do 10 dni przed transplantacją, traktowany jak poprzednio opisano i zamrażany. W tym stanie może być przechowywany przez wiele lat.
Komórki krwiotwórcze znajdują się również we krwi krążącej w organizmie człowieka chociaż ich liczebność jest tam dużo niższa niż w szpiku. Obecnie na coraz większą skalę izoluje się te komórki z krwi obwodowej zamiast ze szpiku. Po uprzednim podaniu dawcom czynników stymulujących podziały komórek krwiotwórczych zwiększa się znacząco ich liczba we krwi. Zabieg ten, zwany aferezą, nie wymaga znieczulenia i polega na pobraniu krwi dawcy z żyły ramiennej jednej ręki, odseparowaniu komórek krwiotwórczych i zwróceniu reszty krwi do żyły ramiennej drugiej ręki. Trwa on kilka godzin i w miarę potrzeby może być powtarzany.

Przygotowanie pacjenta do przeszczepu

  • Terminem przygotowania (syn. ablacja) określa się stosowane procedury postępowania prowadzącego do zniszczenia szpiku pacjenta i obecnych w nim komórek nowotworowych. Czynniki warunkujące ten efekt, to naświetlania (TBI, ang. Total body irradiation) i wysokie dawki cytostatyków [Cyklofosfamid, Arabinozyd cytozyny (ARA-C), Vepesid i Busulfan (Myleran)]
  • Nie ma jednego, najlepszego i uniwersalnego sposobu postępowania przygotowawczego, dlatego każdy ośrodek stosuje swój własny wypróbowany protokół.
  • Ważne i konieczne jest stosowanie więcej niż jednego czynnika ablacyjnego, tj., przykładowo, TBI i przynajmniej jeden cytostatyk, lub więcej niż jeden chemioterapeutyk.

Efekty uboczne działania cytostatyków

  • Ubocznym efektom działania cytostatyków zapobiega się, a przynajmniej w znacznym stopniu łagodzi je, podając każdego dnia postępowania przygotowawczego leki osłaniające narządy wewnętrzne (oprócz szpiku).
  • Najczęściej stosowanym lekiem z wyboru jest lek znany pod nazwą Etiol.
  • Jedyną, nieprzyjemną dla pacjenta stroną stosowania Etiolu, są częste mdłości i towarzyszące im wymioty, które trudne są do opanowania przy pomocy typowych leków przeciwwymiotnych.

Odliczanie dni spędzonych przez dawcę na oddziale

  • Liczba dni spędzonych przez pacjenta na oddziale przeszczepiania przed przeszczepem zależy właśnie od stosowanego reżimu przygotowawczego.
  • Dzień rozpoczęcia podawania szpiku w postaci kroplówki nazywany jest Dniem 0, a dni poprzedzające go oznaczane są liczbami ujemnymi (jak przy odliczaniu).
  • Przykładowo: jeśli stosowany jest Cytoxan plus TBI, lek prawdopodobnie podawany jest przez cztery dni (od Dnia -8 do -5), a TBI przez następne trzy (od Dnia -4 do -2). Wybranie ARA-C, może wymagać sześciu dni podawania leku, a więc odliczanie zacznie się od Dnia -10.
  • Dzień -1 prawie zawsze pozostawiany jest pacjentowi na odpoczynek.

TBI (naświetlania)

  • TBI – ogólna dawka waha się pomiędzy 12 Sv a 13,5 Sv.
  • TBI może być frakcjonowane lub hiperfrakcjonowane, czyli stosowane często, lecz w mniejszych dawkach naświetlanie zamiast użycie całej dawki na raz, przykładowo: po 1,25 Sv jednorazowo, trzy razy dziennie przez trzy dni. Im więcej takich frakcji tym mniejsze niebezpieczeństwo rozwinięcia się ciężkiej choroby płuc. Frakcjonowanie naświetlania rownież nie powoduje zawrotów głowy i wymiotów, które pojawiają się po zastosowaniu jednorazowych dawek wyższych od 3-4 Sv.
  • TBI jest metodą stosowaną w niektórych ośrodkach, lecz ostatnio intensywnie bada się długoterminowy efekt i przydatność do tych celów busulfanu. Lek ma tę zaletę, że jest mniej toksyczny niż TBI i dlatego grupa odpowiednich kandydatów do przeszczepu może się znacznie powiększyć, zwłaszcza o ludzi starszych i niemowlęta. Obecnie lek podawany jest w dużej liczbie tabletek doustnie.
  • Czasem potrzebne antyemetyki (leki zapobiegające wymiotom) takie jak: Ativan, Zofran lub Kytryl. Niemowlętom lek podawany jest sondą żołądkową.

Efekty uboczne przeszczepu (etapu przygotowawczego) dla biorcy

  • Reakcja pacjentów na terapię przygotowawczą jest różna, jak różna jest na chemioterapię konwencjonalną. Większość ludzi traci włosy i zmysł smaku, odczuwa zawroty głowy i wymiotuje. Ostatnio pojawiło się jednak wiele leków, które zapobiegają tym nieprzyjemnym efektom ubocznym.
  • Absolutnie niezbędne jest dobre odżywianie pacjenta. Jeśli apetyt zostanie utracony i pobieranie pokarmu stanowi dla pacjenta problem, zwykle stosuje się całkowite odżywianie pozajelitowe, w którym dokładnie dobrane składniki pokarmowe wraz z witaminami i związkami mineralnymi podawane są dożylnie przez wkłucie centralne (PICC).
  • Każdy lek wywołuje specyficzne efekty uboczne. I tak, wysokie dawki ARA-C mogą powodować pewien stopień ataksji (zaburzenia w koordynacji ruchów), czasem bolesne zapalenie spojówek lub ciężkie zapalenie skóry. Jednak wszystkie te objawy pojawiają się czasowo i są odwracalne.
  • Wysokie dawki cyklofosfamidu mogą powodować krwotoki z pęcherza moczowego z powodu podrażnienia ścianek pęcherza.
  • Pacjentom biorącym Cyklofosfamid podaje się do picia dużo płynów oraz dodatkowy lek, który łącząc się z produktami przemiany materii czyni je względnie nieszkodliwymi. Czasem wprowadzany jest cewnik trójdrożny aby ciągle przepłukiwać pęcherz moczowy i usuwać z moczu szkodliwe produkty, zanim się zdołają przyłączyć do ścianek pęcherza.
  • Niektóre ośrodki nie stosują cewnika w obawie przed infekcjami. Bezpośrednie efekty przygotowania do przeszczepu może nie są najprzyjemniejsze, lecz pozostają pod kontrolą lekarską. Występują przejściowo lub są w ogóle do uniknięcia.
  • Proces naświetlania (TBI) jest różnie opisywany przez pacjentów: od „nieprzyjemnego uczucia” do „budzącego strach”.
  • W zależności od dostępnej w danym ośrodku aparatury, pacjent może być zmuszony do utrzymywania stałej, nieruchomej pozycji w okresie naświetlania, znajdując się w czymś w rodzaju pudełka lub ramy, co może wywołać klaustrofobię. Dołączyć się może do tego odczuwanie nudności spowodowane uprzednio stosowanymi lekami. Z tych powodów małym dzieciom podawane są środki uspokajające lub stosuje się lekkie znieczulenie, gdyż nie można oczekiwać, aby dzieci wytrzymały cały okres naświetlania w kompletnym bezruchu. Zwykle bezpośrednimi reakcjami na TBI jest uczucie ciepła i mrowienie skory.
  • Komórki nowotworowe czasami przedostają się do centralnego układu nerwowego, gdzie są niedostępne dla leków terapii przygotowawczej. W wielu ośrodkach rutynowo stosowana jest chemioterapia dokanałowa, czyli wstrzykiwanie leku bezpośrednio do rdzenia, skąd rozprowadzany jest do wszystkich ośrodków Centralnego Układu Nerwowego. U mężczyzn z ALL komórki nowotworowe ukrywają się często w jądrach i dlatego stosuje się odrębne naświetlania jąder – na dzień czy dwa przed TBI.
  • W czasie naświetlania mózgu pacjentom zakłada się specjalne osłony na głowy w celu uniknięcia zbyt dużej dawki promieniowania. Dawka naświetlań głowy może zostać zmniejszona lub całkowicie wyeliminowana.

Izolacja/odosobnienie

  • W czasie zabiegów przygotowawczych naturalna obrona pacjenta przed wszelkimi możliwymi infekcjami ulega całkowitemu zniszczeniu. Od chwili ich rozpoczęcia pacjent przebywa w odosobnieniu w celu zminimalizowania ryzyka infekcji i pozostaje tam do chwili przyjęcia się przeszczepu i pojawienia się pewnego stopnia odporności.
  • Sposób izolacji zależy od ośrodka. Większość stosuje pomieszczenia, w których doprowadzane powietrze jest intensywnie filtrowane (tzw. HEPA filtry), dzięki czemu nie dostają się do środka żadne bakterie, grzyby czy wirusy.
  • W niektórych ośrodkach wykorzystywane są specjalne pokoje z przepływem laminarnym (LAF), w których łóżko pacjenta i przestrzeń bezpośrednio je otaczająca jest oddzielona od reszty pomieszczenia rodzajem jednokierunkowo opływowej, powietrznej kurtyny. Jeszcze inne stosują izolatki z zachowaniem ścisłych reżimów izolacyjnych.
  • Chociaż ostatnio reżimy izolacyjne uległy znacznemu rozluźnieniu i reguła pełnej izolacji pacjenta nie jest już w większości ośrodków transplantacyjnych stosowana, to jednak wciąż wskazane jest aby kontakty z pacjentem, do chwili wytworzenia się u niego choćby początkowego stadium nowej, własnej już odporności immunologicznej, były ograniczone do niezbędnego minimum.
  • Rodzice małych dzieci w wielu czynnościach mogą zastąpić personel pielęgniarski. W ten sposób dzieci nie są pozbawione kontaktu z rodzicami, co ma dla nich ogromne znaczenie psychologiczne. Rygorystyczne przestrzeganie przez pacjenta czystości jest dla niego kwestią życia. Jest on instruowany jak to osiągnąć w warunkach ograniczonych zwykle do niewielkiego pokoju i małej łazienki. Specjalną uwagę poświęca się zębom i jamie ustnej oraz myciu obszarow okołogenitalnych i okołoodbytowych.
  • Należy być przygotowanym na to, że jedzenie podawane pacjentom w izolatkach, które musi być sterylne (pozbawione wszelkich mikroorganizmów i wirusów) jest najczęściej niezbyt smaczne.
  • Sterylizacja pożywienia jest atrybutem higieny przeszczepowej i musi być stosowana rygorystycznie ze względu na pewną liczbę wirusów chorobotwórczych (np. zapalenia wątroby) będących w stanie przetrwać długotrwałe gotowanie w wodzie.
  • Niestety, stosowanie wysokiej temperatury zrównuje w smaku wszystkie potrawy. Dobrze jest, gdy pacjent lubi rozgotowane i lekkostrawne jedzenie, gdyż nie przechodzi wtedy cierpień zmuszając się do jedzenia rzeczy niesmacznych. Ważną więc sprawą jest estetyka codziennych dań i sposób ich podawania. Wydaje się, że lepiej jest zjeść poszczególne składniki osobno niż zmieszane razem – łatwiej jest zjeść ryż popijając mlekiem niż ryżankę.
  • Warto również mieć pod ręką coś do jedzenia, co może być spożyte niezależnie od pory dnia i nocy.
  • Zwykle jedzenie trzeba raczej w siebie wmuszać. Jeśli dojdzie do sytuacji, że – z powodu dolegliwości układu pokarmowego – nie będzie można w ogóle jeść, lepiej jest odpocząć i przejść na odżywianie pozajelitowe. Trzeba jednak wtedy jeść odżywki i starać się jak najszybciej wrócić do normalnego sposobu jedzenia.

Transfuzja/podanie szpiku - dzień 0

Wielu pacjentów doznaje rozczarowania, że zabieg, do którego byli przygotowywani przez długi czas wygląda tak banalnie. Sam proces trwa zwykle kilka godzin i nie jest bardziej skomplikowany niż transfuzja krwi. Szpik skapuje powoli z worka, w którym był przechowywany, do krwioobiegu chorego przez tzw. wkłucie centralne. Reakcji pacjentów nie da się przewidzieć. Czasami pojawia się spłycenie oddechu, niedociśnienie, uczucie chłodu, gorączka, łagodna wysypka lub pokrzywka. Na każdą z tych ewentualności, zawsze w zasięgu ręki jest odpowiedni sprzęt i lekarstwa.

Problemy pacjentów do przeszczepu. Aspekty psychologiczne i socjologiczne

  • Nie można przewidzieć reakcji pacjenta na przeszczep szpiku. Wielu z nich znosi przeszczep wspaniale. Spytani o to jak było, pacjenci odpowiadają, że ciężko, że czuli się strasznie, że byli w innym świecie, odcięci od rzeczywistości, lecz zaraz dodają, że złe chwile szybko minęły.
  • Wielu pacjentów wyraża wdzięczność nadzwyczajnemu podtrzymywaniu ich na duchu jakie otrzymali w ośrodku transplantacyjnym ze strony personelu lekarskiego i pielęgniarskiego. Wszyscy cieszą się niezmiernie z ofiarowanej im ponownie przyszłości.
  • Każdy pacjent znosi przeszczep szpiku inaczej. Wielu przyznaje, że wiedza zdobyta przed przeszczepem o tym, co będzie się działo bardzo pomaga. Rozpoznawanie objawów, znajomość ich przyczyn i skutków pozwalała pacjentom na ograniczanie złych wpływów i lepsze przystosowywanie organizmu do sytuacji, w której brak wiedzy wywołałby uczucie bezbronności i zagubienia.
  • Pacjenci z chorobą nowotworową i oczekujący na przeszczep mogą doświadczać wielu przykrych chwil. Rozbicie życia rodzinnego, rezygnacja z planów i marzeń, czasem rodziny, przerwanie pracy i szkoły to typowe przykłady. Opuszczenie przez przyjaciół, partnerów i znajomych, ich niezręczne reakcje i unikanie spotkań ponieważ „nie wiedzą, co w tym czasie choremu powiedzieć i jak im pomoc”- wszystkie te zachowania podyktowane są irracjonalnym strachem przed rakiem.
  • Choroba nowotworowa jest tematem tabu, a świadomość ryzyka śmierci powoduje, że ludzie unikają kontaktu z chorym i pozostawiają go samego z jego nieszczęściem.
  • Należy zdać sobie sprawę z tego, że przeszczep szpiku ma unikalny i psychologicznie trudny do zaakceptowania aspekt: “wszystko albo nic”.
  • Pacjentowi daje się wybór:
    • Kontynuację chemioterapii, z ryzykiem nieuchronnej, chociaż aktualnie niekoniecznie bezpośrednio grożącej, śmierci.
    • Transplantację szpiku, stwarzającą realną szansę na wyleczenie, chociaż przy wykorzystaniu drastycznej metody, czasami bolesnej i mogącej zakończyć się nieszczęśliwie.
  • Do każdej decyzji, podejmowanej najczęściej pod presją stresu, potrzebna jest ogromna odwaga. Czas gra rolę kluczową i decyzja nie powinna być odwlekana. Dlatego właśnie często niezbędna jest pomoc ze strony psychologów, psychiatrów, doradców prawnych i pracowników środowiskowych gotowych nieść wszelaką pomoc pacjentowi, jego rodzinie lub osobom bliskim, w podjęciu tej naprawdę życiowej decyzji. W przypadku wybrania transplantacji szpiku, pacjenci mogą dysponować odpowiednimi środkami praktycznymi i psychologicznymi, by w miarę możliwości złagodzić stres i rozwiązać wszelkie problemy towarzyszące procedurze przeszczepu.
  • Jeżeli ośrodek transplantacyjny jest znacznie oddalony od miejsca zamieszkania, pacjent i przynajmniej jedna osoba zapewniająca mu psychiczny komfort, powinni zamieszkać w pobliżu ośrodka przez okres wyznaczony przez ośrodek. Przebywanie z dala od domu i dodatkowe wydatki nakładają się na i tak bardzo stresującą sytuację, w której znajduje się pacjent.
  • W szpitalu oprócz zmagania się z nieprzyjemnymi objawami choroby i z długotrwałym pobytem w nim pacjent narażony jest często na jeszcze jedną ciężką próbę – jest nią izolacja. Odrywa ona człowieka od wielu metod i środków ułatwiających przetrwanie trudnych sytuacji. Brak tu przyjaciół i kolegów z pracy, z którymi rozwiązywało się większość problemów. Chociaż odcięci od świata zewnętrznego, chorzy znajdują zwykle nieocenioną pomoc i oparcie w pozostających z nimi najbliższych osobach. Wielu pacjentów stwierdza, że obecność takiej osoby była ich kołem ratunkowym.
  • Pacjenci, zwłaszcza starsze dzieci i dorośli, mogą być załamani fizycznymi zmianami jakie w nich zachodzą: utratą włosów, utratą lub wzrostem masy ciała, długotrwałą obecnością centralnych cewników i pozostałości po nich w postaci wyraźnej blizny. ważne jest więc wytłumaczenie im, że większość z tych zmian jest chwilowa a w miarę zdrowienia – wszystko powróci do normy.
  • Ciągły niepokój pacjenta pogłębiają nudności i wymioty. W większości ośrodków stosowane są w takich przypadkach techniki relaksacyjne. W niektórych do zwalczania bólu wykorzystywana jest również hipnoza. Oczywiście, w chwilach największego niepokoju i załamania, pacjenci maja do dyspozycji leki. Ponieważ jednak biorą oni wiele innych lekarstw, podawanie dodatkowej porcji odbywa się szczególnie ostrożnie i tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne.
  • Samotność w izolatce, to odrębny problem, do którego trzeba się zawczasu przygotować. Wolnego czasu będzie dużo, częściowo tylko wypełnią go wizyty lekarzy, pielęgniarek i rodziny.
  • Chociaż w początkowym okresie brak sił na jakąkolwiek działalność [spowodowany wycieńczeniem oraz telewizją nie zachęca do jakiejkolwiek aktywności, to jednak w późniejszym okresie, w miarę powracania do zdrowia, wracają również chęci do pracy. Warto mieć wtedy ze sobą parę ciekawych książek i/lub hobby możliwe do uprawiania w izolatce. Zabiciu czasu i poprawie samopoczucia pomaga, o ile jest to możliwe, nawiązanie kontaktu telefonicznego z sąsiadem obok. Wymiana spostrzeżeń, uwag i doświadczeń pozwoli na uspokojenie obaw i łatwiejszą akceptację tego wszystkiego, co aktualnie dzieje się z organizmem pacjenta.

Strategia doboru dawcy szpiku

Sukcesem leczenia metodą przeszczepu szpiku zależy w dużej mierze od doboru dawcy, czyli od stopnia zgodności antygenów HLA dawcy z antygenami HLA biorcy. A zatem to częstości występowania poszczególnych antygenow i/lub ich układów są czynnikiem decydującym o życiu chorego.
W celu ułatwienia zrozumienia strategii doboru dawcy szpiku podzielono wszystkich pacjentów na cztery grupy (rysunek 2).
Do grupy A zaliczono chorych, których antygeny powtarzają się często w populacji. Dobór dawcy szpiku zwykle przebiega szybko i sprawnie.
Grupa B składa się z ludzi o antygenach w miarę popularnych, jednakże z rożnych powodów (np. ubogiego rejestru krajowego) dobór dawcy szpiku wydłuża się.
Grupa C, to chorzy o rzadkich antygenach tkankowych lub ich układach. Proces doboru dawcy szpiku jest wydłużony z powodu niewielkiej liczby dawców w rejestrach oznaczonych w HLA-ABDR, oznaczonych tylko w HLA-AB, i/lub z powodu podanego powyżej.
Do grupy D zalicza się chorych o bardzo rzadkich antygenach, lub takich ich układach, dla ktorych nie ma w rejestrach dawcow oznaczonych w antygenach HLA-ABDR.
 
  • W opracowaniu strategii poszukiwania dawcy podstawowe znaczenie ma odpowiednia analiza układu allelicznego HLA biorcy.
  • Zdarza się bowiem, że w rejestrach jest wielu dawców zgodnym z pacjentem na poziomie badań serologicznych, jednak po dokładniejszym typowaniu (tzw. high resolution) na poziomie alleli (a to prawdopodobieństwo nie jest wyliczane w rejestrach) okazuje się, że dobór całkowicie zgodnego dawcy jest w rzeczywistości niemożliwy. W tym przypadku proces typowania jest dla pacjenta stratą pieniędzy i czasu, czasu tak ważnego w leczeniu białaczki.
  • Niektóre ośrodki koordynujące poszukiwania stosują prostą strategię, a właściwie nie stosują żadnej. Badają po prostu wszystkich dostępnych w rejestrach dawców szpiku, nie określając rzeczywistego prawdopodobieństwa znalezienia zgodnych struktur genetycznych, ani nie liczą narastających kosztów poszukiwań. Prawdopodobieństwo to może równać się – w ograniczonym przecież czasie -praktycznie zeru! Należy przy tym pamiętać, że aby znaleźć właściwego dawcę szpiku, liczbę dawców poddanych klasyfikującej analizie należy przyjąć z 3-5 krotnym nadmiarem w stosunku do papierowych wyliczeń. Niewiele osób stać na poniesienie takich kosztów.
  • Znając dokładnie problemy chorych i sytuację na rynku dawców szpiku proponuje się również strategię poszukiwania dawcy szpiku dostosowaną do indywidualnego pacjenta. Strategię opartą o wyliczenie szansy najszybszego znalezienia dawcy szpiku, na podstawie częstości występowania w populacjach alleli właściwych danemu pacjentowi, oraz wyliczenie kosztów tego doboru (minimalnych i maksymalnych).
  • Ma to dla chorych ogromne znaczenie – posługiwanie się jedynie danymi książkowymi kończy się narażeniem chorego na niepotrzebne koszty, przy braku jakichkolwiek korzyści. Pacjenta interesuje prawidłowy i szybki wynik.

Dylematy etyczne transplantologii

  • Jeszcze w latach siedemdziesiątych XX wieku stanowiska prawne wobec transplantacji były hamulcem dla rozwoju transplantologii. Jednak ostatnie lata doprowadziły do niebywałego rozwoju możliwości transplantacyjnych.
  • Podstawowym celem transplantologii jest przeszczepianie narządów i tkanek, bądź też komórek. Stało się to możliwe dzięki postępom medycyny i wciąż rozwijającej się wiedzy o ciele człowieka.
  • Wśród licznych etycznych problemów zadaje się pytanie czy można gwałcić śmierć i naruszać zwłoki. Aby doszło do pobrania narządu ze zwłok muszą być spełnione pewne warunki. Pewność  zgonu osoby i zezwolenie na pobranie tkanek czy narządów.
  • Inne problemy etyczne wiążą się z biorcą organu. Chory musi zostać wyraźnie poinformowany o możliwości wykonania przeszczepu, jako jedynej szansy na przeżycie. Należy potencjalnemu biorcy przedstawić ryzyko zabiegu.
  • Pewną formą pomocy, zmierzającą do ratowania życia drugiego człowieka jest krwiodawstwo czy oddawanie szpiku kostnego. To także darowanie części swojego ciała potrzebującym. Krew to tkanka łączna. Zarówno darowanie krwi jak i szpiku kostnego jest w pełni bezpieczne dla dawcy.
  • Dobrze więc mieć przy sobie zawsze zgodę na pobranie narządów do przeszczepu. Jest to znak miłości i solidarności z chorymi, a poza tym świadczy o bohaterskiej odwadze uczynienia z siebie daru da innych. Należy w tym miejscu przypomnieć także o odpowiedzialności człowieka za własne życie i zdrowie.
  • W wielu przypadkach, osoby, które stoją przed decyzją przeszczepu narządu czy tkanki, zaniechały właściwego, zdrowego stylu życia. Alkohol, tytoń i cały szereg szkodliwych substancji i pokarmów, wpływają na dysfunkcję organów człowieka.
  • Podsumowując to co powyżej, wydaje się, że posługiwanie się dla ratowania życia i zdrowia tkankami lub narządami ze zwłok nie jest etycznie wątpliwe, oczywiście przy zachowaniu zasad, wynikających z powszechnego szacunku dla zmarłych.
  • Obecnie postęp transplantologii nie leży tylko w gestii lekarzy, chociaż bez nich potęp byłby niemożliwy. Potrzebna jest także szeroka akceptacja społeczna dla działań w tym zakresie. Jednak pomimo Ustawy Prawnej z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. z 2005r., Nr 169, poz. 141)9 wokół transplantacji nieustannie jest wiele problemów.
  • Problem dotyczy też braku narządów do przeszczepów. „Brak narządów do transplantacji jest u nas główną przeszkodą w rozwoju tej metody leczenia.
  • Stefan Kornas podkreśla, że naruszenie praw życia, targnięcie się na życie człowieka nosi znamię zbrodni ludobójstwa. Transplantacje uznaje za czyn moralnie dobry, a nawet chwalebny. „W świetle zatem zasady całościowości, wolno oddać za czyn moralnie dobry, a nawet chwalebny, oddanie przez zdrowego dawcę jednego parzystego swego narządu innej chorej osobie.
  • Przykazanie miłości implikuje radę, by życie swoje oddać dobrowolnie za kogoś drugiego.
  • Niewątpliwie rozwój nauki i techniki doprowadza do przedłużenia życia ludzkiego. Transplantacje są jedna z możliwości. Jednakże trzeba pamiętać, to najdłuższe nawet życie kiedyś się kończy – człowiek umiera. „ Transplantacja nie może być (…) rozwiązaniem w sensie nieśmiertelności. Jeśli pominiemy współczesne problemy (…) prawne i etyczne i przyjrzymy się trzeźwo zagadnieniu, to transplantacji nie da się uznać za możliwość przeciwstawienia się przez ludzkość śmierci na szeroką skalę, ani nawet za możliwość oddalenia jej na długi czas. (…)
  • Nauka lekarska powinna w większym stopniu skupić swe wysiłki na zapobieganiu ciężkim chorobom, powinna uczynić wszystko, aby w ogóle nie dopuszczać do stanów nadających się do transplantacji.
Źródła:
1.  Kauc L., Sankowska M.: Transplantacja szpiku i transplantacja komórek krwiotwórczych krwi obwodowej. Poradnik dla pacjenta. Medigen, Warszawa 2000.
2.  Wasak A.: Transplantacje. Wydawnictwo Polwen, Radom 2008.
3.  https://pixabay.com/pl/photos/lekarza-technologia-przeszczep-659896/

Leave a Reply

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.