Czerwienica prawdziwa (choroba Vaqueza-Oslera)
Czerwienica prawdziwa (choroba Vaqueza-Oslera) jest przewlekłą chorobą mieloproliferacyjną przebiegającą z autonomicznym rozrostem wszystkich trzech układów komórkowych:
- erytrocytarnego,
- granulocytarnego,
- megakariocytarnego,
ze szczególną przewagą linii czerwonokrwinkowej.
Epidemiologia
Choroba występuje najczęściej między 40- 80 r.ż.
Szczyt zapadalności przypada na 60.r.ż.
Etiologia choroby wciąż pozostaje nieznana. Uważa się, że u jej podłoża leży rozrost zmutowanego klonu wywodzącego się z komórki macierzystej szpiku.
Objawy czerwienicy prawdziwej
Objawy choroby związane są przede wszystkim ze wzrostem wartości hematokrytu i zespołem nadlepkości krwi.
Należą do nich:
bóle i zawroty głowy,
szum w uszach,
zaburzenia widzenia,
erytrodermia i erytromelalgia,
sinica warg,
świąd skóry.
Pierwszym objawem są też nierzadko zaburzenia krzepnięcia, zarówno o charakterze zakrzepicy tętniczej lub żylnej, np.:
- udar mózgu,
- zawał serca,
- zakrzepica żył powierzchownych lub głębokich,
- zator tętnicy płucnej wywołanej nadpłytkowością, jak też skazy krwotocznej, wynikającej z nieprawidłowej funkcji płytek.
Najczęstsze odchylenia od normy stwierdzane w badaniu przedmiotowym:
1. Splenomegalia:
Splenomegalia to powiększenie śledziony, zwykle w przebiegu różnych chorób układowych;
Splenomegalia określa powiększenie masy narządu ponad 350 g;
Często prowadzi do hipersplenizmu;
Część przypadków powiększenia śledziony przebiega z równoczesnym powiększeniem wątroby (hepatomegalią)
2. Przekrwienie błon śluzowych i spojówek.
3. Zasinienie warg.
4. Ciemnoczerwone zabarwienie rąk, stóp, małżowin usznych.
5. Podwyższone ciśnienie tętnicze.
6. Widoczna w badaniu dna oka siatka zastoinowych naczyń żylnych.
W badaniach dodatkowych zwraca uwagę:
zwiększona liczba erytrocytów (>5,5 mln/μl u kobiet i >6 mln/μl u mężczyzn),
stężenie hemoglobiny i hematokrytu,
liczba leukocytów i płytek krwi,
zwolnienie OB,
hiperurykemia.
Do rozpoznania choroby niezbędne jest wykluczenie nadkrwistości rzekomej (względnej) oraz nadkrwistości wtórnych, które mogą być objawem:
- chorób płuc
- sinicznych wad serca
- chorób nerek (torbiel nerki, wodonercze)
- nowotworów wydzielających EPO wątrobowokomórkowy
- rak nerki
- rak oskrzeli
- nowotwory jajnika
- zespół Cushinga
W celu rozpoznania choroby należy dokonać oceny:
czynności serca i płuc,
USG jamy brzusznej,
oznaczyć pO krwi tętniczej i stężenie erytropoetyny w surowicy.
W przeciwieństwie do poliglobulii prawdziwej, u chorych z wtórną poliglobulią dobowe wydalanie erytropoetyny z moczem jest zmniejszone zarówno przed jak i po upuście krwi.
U pacjentów z czerwienicą prawdziwą ani hyperoksja, ani niewydolność nerek nie hamują erytropoezy, krwioupusty nie stymulują jej a stężenie erytropoetyny w osoczu jest zmniejszone.
U podłoża tych reakcji leży zdolność komórek zmutowanego klonu do proliferacji in vitro pod nieobecność erytropoetyny.
Powikłania czerwienicy prawdziwej są jednocześnie najczęstszymi przyczynami zgonu. Należą do nich:
nawracające zakrzepy
zatory
skaza krwotoczna
Przyczyna ich nie jest znana, gdyż występują one zarówno u osób z nadpłytkowością jak i zmniejszoną liczbą płytek.
Nieznane są przyczyny charakterystycznego nawracania zatorów i zakrzepów w tej samej lokalizacji.
Przyczyny czerwienicy prawdziwej
Usposabiają do nich głównie:
wiek >60 lat,
przebyta zakrzepica
obecność czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
u pacjentów <60. r.ż. także leukocytoza
Profilaktyka czerwienicy prawdziwej
Istotnym czynnikiem profilaktycznym przeciw upośledzeniom sprawności ruchowej po wylewach dostawowych lub śródmięśniowych jest unikanie jakichkolwiek urazów, przeciążeń stawów, a także wszelkiego rodzaju wstrzyknięć dożylnych lub domięśniowych.
Do działalności profilaktycznej powinno należeć także informowanie wszystkich o powadze i przyczynach zaburzeń krzepnięcia krwi.
Problemy te są bardzo niebezpieczne i mogą prowadzić nawet do śmierci.
Wybór metody leczenia czerwienicy prawdziwej uzależniony jest od:
wieku chorego
objawów klinicznych
czynników ryzyka
obecności powikłań choroby
Celem leczenia objawowego jest zmniejszenie wartości hematokrytu.
Leczeniem pierwszego rzutu jest wykonywanie krwioupustów z równoczesnym podawaniem płynów krwiozastępczych.
Dalsze postępowanie obejmuje leczenie mielosupresyjne cytostatykami. Najczęściej stosowany jest:
hydroksymocznik (HU)
pipobroman
obecnie rzadziej busulfan i fosfor radioaktywny
W razie nadpłytkowości zalecane jest podawanie:
anagrelidu
leków przeciwpłytkowych
Zastosowanie doustnych antykoagulantów w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej oraz leków przeciwpłytkowych w przypadku występowania incydentów niedokrwienia OUN ma udowodnione działanie protekcyjne.
Udowodniono, że leczenie cytoredukcyjne u pacjentów po pierwszym epizodzie zatorowości znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu, natomiast nie zaobserwowano takiej zależności u chorych z zakrzepicą żylną.
U pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym leczenie cytoredukcyjne jest szczególnie efektywne, podczas gdy wpływ leków przeciwpłytkowych jest ograniczony i statystycznie nieistotny.
Natomiast u pacjentów po przebytym epizodzie choroby naczyń mózgowych leczenie przeciwpłytkowe odgrywa podstawowa rolę w redukcji ryzyka nawrotów choroby naczyniowej.
Przeżywalność chorych na czerwienicę prawdziwą w wieku >65 lat jest podobna jak w populacji ogólnej, natomiast w przypadku chorych młodszych jest mniejsza.
Średni czas przeżycia chorego leczonego to 10 – 15 lat, nieleczonego – około 2 lat.
Transformacja w ostrą białaczkę szpikową następuje u około 2% chorych leczonych upustami krwi i około 10% leczonych mielosupresyjnie.
U części chorych dochodzi także do transformacji w samoistne włóknienie szpiku prowadzące do jego niewydolności.
Powikłania czerwienicy prawdziwej są główną przyczyną zgonu chorujących na nią pacjentów.
Wczesne wykrycie choroby i prawidłowe leczenie pozwala na uniknięcie lub opóźnienie wystąpienia groźnych dla życia powikłań. Przemawia to za koniecznością wykonywania okresowych kontrolnych badań laboratoryjnych, zwłaszcza u pacjentów predestynowanych do wystąpienia choroby.
Obecnie prowadzone próby kliniczne nad nowymi schematami terapii dają szansę pacjentom z wcześnie rozpoznaną czerwienicą na dalsze opóźnienie wystąpienia powikłań.