Choroby serca w ciąży

Epidemiologia

W krajach rozwiniętych obserwuje się systematyczny wzrost częstości chorób układu krążenia u kobiet w ciąży.

Współistnienie przewlekłej choroby serca i ciąży związane jest ze wzrostem umieralności okołoporodowej matek dziesięciokrotnie oraz umieralności okołoporodowej noworodków o 25%.

Najczęstsze choroby wikłające ciążę to:

wady serca
nadciśnienie tętnicze
zaburzenia rytmu serca
kardiomiopatia
choroba wieńcowa i zawał mięśnia sercowego
zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia

Klasyfikacja wydolności układu krążenia wg NYHA:

I stopień – brak objawów chorobowych w spoczynku i w czasie wysiłku
II stopień – niewielkie ograniczenie aktywności przy umiarkowanym wysiłku
III stopień – dolegliwości pojawiają się już przy niewielkim wysiłku
IV stopień – dolegliwości występują już w spoczynku

I i II stopień – ciąża przebiega zwykle bez powikłań
III stopień – rokowania dobre pod warunkiem prowadzenia odpowiedniej terapii
IV stopień – bezwzględne przeciwwskazania do zajścia w ciążę

W czasie ciąży pojawiają się adaptacyjne zmiany fizjologiczne sugerujące chorobę serca:

obrzęki
omdlenia
zaburzenia rytmu serca

Pojawienie się wyżej wymienionych objawów musi być zdiagnozowane, gdyż może być to pierwszy sygnał choroby serca!

Obecność szmeru rozkurczowego nigdy nie jest fizjologicznym objawem ciąży!

Proponowany zakres badań w przypadku podejrzenia choroby serca :

badanie EKG
badanie echokardiograficzne
24 godzinne monitorowanie metodą Holtera

Ryzyko zgonu okołoporodowego u ciężarnych z chorobami serca:

Wynosi 25-50% w:

nadciśnieniu płucnym z wysokim naczyniowym oporem płucnym
zastoinowej niewydolności krążenia
powikłanej koorktacji aorty
zespół Marfana z poszerzeniem zastawki lub poszerzeniem pnia aorty

Ryzyko 5-15 % w:

stenozie mitralnej z migotaniem przedsionków
sztucznej zastawce
stenozie aortalnej
niepowikłanej koarktacji aorty
nieskorygowanej tetralogii Fallota
zawale serca
zespole Marfana z prawidłową aortą

Ryzyko <1%:

ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej
ubytek w przegrodzie między komorowej
przetrwałym przewodzie tętniczym
zastawce biologicznej
choroba zatoki trójdzielnej
niewielkim zwężeniu zastawkowym – umiarkowanej niewydolności zastawkowej z prawidłową wielkością jam serca i prawidłowym ciśnieniem tętniczym

Przeciwwskazania kardiologiczne do zajścia w ciążę:

ciężkie nadciśnienia płucne z dysfunkcją prawej komory niezależnie od przyczyny
zespół Eisenmengera
zespół Marfana z niedomykalnością zastawki lub poszerzeniem pnia aorty
zastoinowa niewydolność krążenia

Ogólne zalecenia dotyczące prowadzenia ciąży u kobiety z przewlekłą chorobą serca:

dokładne badanie pacjentki z ustaleniem diagnostyki choroby serca, oceną ciężkości schorzenia i stanu czynnościowego układu sercowo – naczyniowego
stały nadzór i współpraca z kardiologiem
ograniczenie obciążenia serca – unikanie nadmiernego wysiłku, gorąca i wilgotności, odpoczynek
unikanie nadmiernego przyrostu masy ciała ;odpowiednia dieta oraz w razie potrzeby ograniczenie podaży soli
leczenie infekcji, nadczynności tarczycy, niedokrwistości, gorączki
leczenie zaburzeń rytmu serca
u pacjentek ze wskazaniami – zastosowanie leku przeciwzakrzepowego
leczenie niewydolności krążenia oraz stanów sprzyjających jej wystąpieniu
monitorowanie czynności serca w czasie porodu i wczesnego połogu
wdrożenie profilaktyki antybiotykowej celem zapobieżenia infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia

Postępowanie przedporodowe:

Ciężarne w klasie I i II wg NYHA – wizyty kontrolne co 2 tygodnie w I i II trymestrze ciąży, co tydzień w III trymestrze.
Ciężarne w III klasie wg NYHA – wizyty kontrolne co tydzień (w czasie każdej wizyty: ocena RR, amplitudy tętna, przyrostu masy ciała);
Tętno powyżej 100 ud./minutę i/lub szybki, nieoczekiwany przyrost masy ciała może poprzedzać wystąpienie niewydolności krążenia;
Dokładna ocena wszystkich potencjalnych źródeł infekcji (kontrolne posiewy moczu oraz konsultacje i leczenie stomatologiczne ;rozważenie przyczyn każdego epizodu gorączki;
Ciężarne w IV klasie – hospitalizacja ciągła;
U ciężarnych z wrodzoną wadą serca występuje wzrost ryzyka wady wrodzonej serca u płodu – konieczne zatem jest badanie echokardiograficzne u płodu między 18 a 20 tygodniem ciąży.

Ukończenie ciąży u kobiet z chorobami serca:

idealny poród dla tej grupy pacjentek: krótki i niebolesny
sposób ukończenia ciąży zależy w zdecydowanej większości przypadków od wskazań położniczych

Zasady postępowania okołoporodowego:

Unikanie przedłużonego porodu;
Indukcja porodu (gdy szyjka macicy jest przygotowana do porodu);
Utrzymanie wydolnego układu krążenia u rodzącej; zakres monitorowania uzależniony od schorzenia podstawowego;
Unikanie niepożądanej rekcji układu krążenia na ból: wskazane znieczulenie zewnątrzoponowe;
Skrócenie II okresu porodu: unikanie długotrwałego nieefektywnego parcia;
Prowadzenie profilaktyki bakteryjnego zapalenia wsierdzia;
Zapobieganie nadmiernej utracie krwi: aktywne prowadzenie III okresu porodu, właściwa teoria płynami;
We wczesnym połogu: ścisła kontrola diurezy, w razie potrzeby stosowanie leków moczopędnych.

Źródła:

1. https://pl.freepik.com/premium-zdjecie/lekarz-doradza-i-sluzy-mlodej-kobiecie-w-ciazy-w-klinice-medycznej-badanie-lekarskie_7634978.htm#page=1&query=ci%C4%85%C5%BCa%20ci%C5%9Bnienie&position=2

Choroby serca w ciąży

Epidemiologia

W krajach rozwiniętych obserwuje się systematyczny wzrost częstości chorób układu krążenia u kobiet w ciąży.

Współistnienie przewlekłej choroby serca i ciąży związane jest ze wzrostem umieralności okołoporodowej matek dziesięciokrotnie oraz umieralności okołoporodowej noworodków o 25%.

Najczęstsze choroby wikłające ciążę to:

wady serca

nadciśnienie tętnicze

zaburzenia rytmu serca

kardiomiopatia

choroba wieńcowa i zawał mięśnia sercowego

zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia

Klasyfikacja wydolności układu krążenia wg NYHA:

I stopień – brak objawów chorobowych w spoczynku i w czasie wysiłkuII stopień – niewielkie ograniczenie aktywności przy umiarkowanym wysiłkuIII stopień – dolegliwości pojawiają się już przy niewielkim wysiłkuIV stopień – dolegliwości występują już w spoczynku

I i II stopień – ciąża przebiega zwykle bez powikłańIII stopień – rokowania dobre pod warunkiem prowadzenia odpowiedniej terapiiIV stopień – bezwzględne przeciwwskazania do zajścia w ciążę

W czasie ciąży pojawiają się adaptacyjne zmiany fizjologiczne sugerujące chorobę serca:

obrzęki

omdlenia

zaburzenia rytmu serca

Pojawienie się wyżej wymienionych objawów musi być zdiagnozowane, gdyż może być to pierwszy sygnał choroby serca!

Obecność szmeru rozkurczowego nigdy nie jest fizjologicznym objawem ciąży!

Proponowany zakres badań w przypadku podejrzenia choroby serca :

badanie EKG

badanie echokardiograficzne

24 godzinne monitorowanie metodą Holtera

Ryzyko zgonu okołoporodowego u ciężarnych z chorobami serca:

Wynosi 25-50% w:

nadciśnieniu płucnym z wysokim naczyniowym oporem płucnym

zastoinowej niewydolności krążenia

powikłanej koorktacji aorty

zespół Marfana z poszerzeniem zastawki lub poszerzeniem pnia aorty

Ryzyko 5-15 % w:

stenozie mitralnej z migotaniem przedsionków

sztucznej zastawce

stenozie aortalnej

niepowikłanej koarktacji aorty

nieskorygowanej tetralogii Fallota

zawale serca

zespole Marfana z prawidłową aortą

Ryzyko <1%:

ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej

ubytek w przegrodzie między komorowej

przetrwałym przewodzie tętniczym

zastawce biologicznej

choroba zatoki trójdzielnej

niewielkim zwężeniu zastawkowym – umiarkowanej niewydolności zastawkowej z prawidłową wielkością jam serca i prawidłowym ciśnieniem tętniczym

Przeciwwskazania kardiologiczne do zajścia w ciążę:

ciężkie nadciśnienia płucne z dysfunkcją prawej komory niezależnie od przyczyny

zespół Eisenmengera

zespół Marfana z niedomykalnością zastawki lub poszerzeniem pnia aorty

zastoinowa niewydolność krążenia

Ogólne zalecenia dotyczące prowadzenia ciąży u kobiety z przewlekłą chorobą serca:

dokładne badanie pacjentki z ustaleniem diagnostyki choroby serca, oceną ciężkości schorzenia i stanu czynnościowego układu sercowo – naczyniowego

stały nadzór i współpraca z kardiologiem

ograniczenie obciążenia serca – unikanie nadmiernego wysiłku, gorąca i wilgotności, odpoczynek

unikanie nadmiernego przyrostu masy ciała ;odpowiednia dieta oraz w razie potrzeby ograniczenie podaży soli

leczenie infekcji, nadczynności tarczycy, niedokrwistości, gorączki

leczenie zaburzeń rytmu serca

u pacjentek ze wskazaniami – zastosowanie leku przeciwzakrzepowego

leczenie niewydolności krążenia oraz stanów sprzyjających jej wystąpieniu

monitorowanie czynności serca w czasie porodu i wczesnego połogu

wdrożenie profilaktyki antybiotykowej celem zapobieżenia infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia

Postępowanie przedporodowe:

Ciężarne w klasie I i II wg NYHA – wizyty kontrolne co 2 tygodnie w I i II trymestrze ciąży, co tydzień w III trymestrze.

Ciężarne w III klasie wg NYHA – wizyty kontrolne co tydzień (w czasie każdej wizyty: ocena RR, amplitudy tętna, przyrostu masy ciała);

Tętno powyżej 100 ud./minutę i/lub szybki, nieoczekiwany przyrost masy ciała może poprzedzać wystąpienie niewydolności krążenia;

Dokładna ocena wszystkich potencjalnych źródeł infekcji (kontrolne posiewy moczu oraz konsultacje i leczenie stomatologiczne ;rozważenie przyczyn każdego epizodu gorączki;

Ciężarne w IV klasie – hospitalizacja ciągła;

U ciężarnych z wrodzoną wadą serca występuje wzrost ryzyka wady wrodzonej serca u płodu – konieczne zatem jest badanie echokardiograficzne u płodu między 18 a 20 tygodniem ciąży.

Ukończenie ciąży u kobiet z chorobami serca:

idealny poród dla tej grupy pacjentek: krótki i niebolesny

sposób ukończenia ciąży zależy w zdecydowanej większości przypadków od wskazań położniczych

Zasady postępowania okołoporodowego:

Unikanie przedłużonego porodu;

Indukcja porodu (gdy szyjka macicy jest przygotowana do porodu);

Utrzymanie wydolnego układu krążenia u rodzącej; zakres monitorowania uzależniony od schorzenia podstawowego;

Unikanie niepożądanej rekcji układu krążenia na ból: wskazane znieczulenie zewnątrzoponowe;

Skrócenie II okresu porodu: unikanie długotrwałego nieefektywnego parcia;

Prowadzenie profilaktyki bakteryjnego zapalenia wsierdzia;

Zapobieganie nadmiernej utracie krwi: aktywne prowadzenie III okresu porodu, właściwa teoria płynami;

We wczesnym połogu: ścisła kontrola diurezy, w razie potrzeby stosowanie leków moczopędnych.

I stopień – brak objawów chorobowych w spoczynku i w czasie wysiłku
II stopień – niewielkie ograniczenie aktywności przy umiarkowanym wysiłku
III stopień – dolegliwości pojawiają się już przy niewielkim wysiłku
IV stopień – dolegliwości występują już w spoczynku

I i II stopień – ciąża przebiega zwykle bez powikłań
III stopień – rokowania dobre pod warunkiem prowadzenia odpowiedniej terapii
IV stopień – bezwzględne przeciwwskazania do zajścia w ciążę