Ocenia się, że około 0,2 -0,3% wszystkich ciąż jest powikłanych cukrzycą (przed zajściem w ciążę), a w 1-6% objawy cukrzycy występują w trakcie trwania ciąży.
Cukrzyca u ciężarnych (GDM - ang. Gestational Diabetes Mellitus):
GDM 1 – Nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach przestrzegania diety.
GDM 2 – Hiperglikemia na czczo – konieczne stosowanie insuliny.
Cukrzyca rozpoznana przed ciążą (PGDM - ang. PreGestational Diabetes Mellitus):
Klasa A– wystarczające wyłączne leczenie dietetyczne; dowolna długość trwania cukrzycy
Klasa B – wystąpienie cukrzycy po 20 r.ż.; czas trwania cukrzycy do 10 lat
Klasa C – wystąpienie cukrzycy między 10 i 19 r.ż.; czas trwania cukrzycy 10-19 lat
Klasa D – wystąpienie cukrzycy przed 10 r.ż; czas trwania cukrzycy powyżej 20 lat obecna retinopatia prosta lub nadciśnienia tętnicze (niezależne od obecności stanu przedrzucawkowego)
Klasa R– retinopatia proliferacyjna lub wylew do ciała szklistego
Klasa F – nefropatia; białkomocz dobowy powyżej 0,5 g
Klasa RF – kryteria klasy R i F
Klasa H – choroba niedokrwienna serca
Klasa T – stan po przeszczepieniu nerki
Klasyfikacja chorych na cukrzycę wg. Pedersena (prognistically bed sings in pregnancy):
1. Kliniczne jawne odmiedniczkowe (zstępujące) zapalenie dróg moczowych i odmiedniczkowe zapalenie nerek.
2. Stan przedśpiączkowy lub ciężka kwasica metaboliczna.
3. Gestoza
4. Brak współpracy ze strony ciężarnej.
Metabolizm węglowodanów w czasie ciąży
Utrzymanie stałego stężenia glukozy we krwi ma w przebiegu ciąży ogromne znaczenie. Z jednej jest jednym z warunków zachowania prawidłowej homeostazy w ustroju ciężarnej, z drugiej zaś warunkuje stały dopływ tego węglowodanu do płodu.
U zdrowych ciężarnych: glikemia na czczo jest niższa i przeciętnie wynosi 60-80 mg% (3, 3-4, 3mmol/l), natomiast jej przyrost po spożyciu posiłku (lub doustnym spożyciu glukozy) jest większy u kobiet w ciąży niż u ich nieciężarnych rówieśniczek.
Głównym efektem działania insuliny jest obniżenie stężenia glukozy we krwi.
Antagonistyczne w stosunku do insuliny działają:
katecholaminy
glukagon
hormon wzrostu
sterydy nadnerczowe (kortyzol)
Klinicznymi efektami niedoboru insuliny są:
hiperglikemia
glikozuria
ketonemia
wychudzenie
odwodnienie
W czasie ciąży występują ponadto dodatkowe czynniki przeciwinsulinowe – stąd niektórzy autorzy określają ciążę jako czynnik diabetogenny, sprzyjający ujawnianiu się cukrzycy.
Do substancji o działaniu diabetogennym zaliczamy m. in.:
laktogen łożyskowy (HPL, ang. human placental lactogen)
hormony sterydowe łożyska: estrogeny i progesteron
prolaktynę
łożyskowe insulinazy
W razie ograniczenia spożycia węglowodanów może wystąpić ketoza i acetonuria.
Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy:
I trymestr ciąży – poprawa tolerancji węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę (zwiększone pobieranie przez płód glukozy i aminokwasów).
II i III trymestr – pogorszenie przemiany węglowodanów i stopniowy wzrost zapotrzebowania na insulinę – w granicach 50-70%.
Ostatnie tygodnie przed porodem – zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszać prawdopodobnie wskutek zwiększonego insuliny przez płód.
Transport glukozy
Ilość transportowanej glukozy od matki do płodu jest bezpośrednio uzależniona od stężenia glukozy w surowicy krwi ciężarnej.
Transfer glukozy przez łożysko- dyfuzja ułatwiona od wyższego stężenia we krwi matki do niższego stężenia we krwi płodowej. Różnica stężeń między matką a płodem wynosi ok. 20-30 mg%. Jedynymi mechanizmami regulującymi transport glukozy do płodu są: przepływ krwi przez łożysko i stężenie glukozy we krwi matki.
Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży
U kobiety ciężarnej chorej na cukrzycę mogą pojawić się następujące komplikacje:
-
poronienie – u ok. 10% kobiet chorych na cukrzycę
-
nadciśnienie i stan przedrzucawkowy: ok. 2-3 razy częściej niż u zdrowych ciężarnych
-
klinicznie jawne i bezobjawowe infekcje dróg moczowych: ok. 2 razy częściej
-
poród przedwczesny: 2-3 razy częściej
-
wielowodzie
-
zakończenie ciąży cięciem cesarskim: 50-80%
-
umieralność kobiet chorych na cukrzycę w związku z ciążą: ok. 1% (powód-kwasica metaboliczna, stan przedrzucawkowy i powikłania porodowe)
Wpływ cukrzycy na rozwój płodu
W przebiegu ciąży u matki z cukrzycą obserwuje się:
wzrost odsetka zgonów okołoporodowych
występowanie dużych wad rozwojowych (ok.6-10 %noworodków matek z cukrzycą rozpoznaną przed ciążą)
zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego płodu, makrosomia, IUGR (ang. intrauterine growth restriction – wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu)
wzrost odsetka wcześniactwa
wzrost odsetka zgonów wewnątrzmacicznych
zwiększona zachorowalność noworodków jako efekt wcześniactwa, makrosomii, zaburzeń metabolicznych
Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę !
Podstawowym celem nowoczesnej opieki nad ciężarną chorującą na cukrzycę jest maksymalne zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań u matki i noworodków.
Planowanie ciąży:
ciąża planowana: 1,4% wad wrodzonych
ciąża nieplanowana: 10,4% wad wrodzonych
W okresie prekoncepcyjnym u kobiet z cukrzycą należy:
1. Udzielić wszelkich informacji dotyczących ciąży i jej związku z cukrzycą
2. Wdrożyć odpowiednią insulinoterapię i ocenić wyrównanie glikemii.
3. Ocenić obecność powikłań naczyniowych cukrzycy:
nadciśnienie tętnicze
retinopatia
nefropatia
choroba wieńcowa serca
