Czynniki ryzyka owrzodzenia i amputacji w stopie cukrzycowej.

Stopa cukrzycowa – definicja

Stopa cukrzycowa jest to infekcja, owrzodzenie i (lub) destrukcja tkanek głębokich w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych, w różnym stopniu zaawansowania w obrębie kończyn dolnych, na poziomie poniżej kostki.

Stopa cukrzycowa - epidemiologia

Na świecie z powodu cukrzycy wykonuje się rocznie milion amputacji. Wg Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, Polska należy do krajów, które mają najwięcej amputacji kończyn (średnio, co drugi pacjent ze stopą cukrzycową), czyli 14 tysięcy amputacji rocznie. Oznacza to, że z powodu powikłań zespołu stopy cukrzycowej dokonuje się u nas średnio 38 amputacji dziennie, z których co najmniej 30 można by zapobiec.

Ryzyko powstania owrzodzenia w ciągu całego życia chorego na cukrzycę wynosi 12–25%, a prawdopodobieństwo amputacji u pacjentów z cukrzycą jest 30–40 razy wyższe niż u osób bez cukrzycy.

Większość przypadków amputacji poprzedza owrzodzenie, które łatwo może ulec zakażeniu. Infekcje w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej są najczęstszym powodem hospitalizacji związanych z cukrzycą. U około 1% osób z tym schorzeniem dochodzi do amputacji kończyn dolnych, a w krajach rozwiniętych zespół stopy cukrzycowej stanowi najczęstszą przyczynę nieurazowej utraty kończyny.

Problem zespołu stopy cukrzycowej może dotyczyć 30% chorych na cukrzycę powyżej 40. r.ż. Wystąpienie owrzodzenia stopy powoduje wzrost kosztów, duże emocje, poważne straty natury finansowej i moralnej, a także straty w jakości i produktywności życia.

Po amputacji w ciągu pierwszego roku, umiera 13-40% cukrzyków, w ciągu trzech lat 35-65% i w ciągu pięciu lat 39-80% – co wskazuje, że rokowanie u tej grupy chorych na cukrzycę jest poważniejsze niż w grupie dotkniętej chorobami nowotworowymi.

Kliniczna klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowej

Zalecana klasyfikacja według Wagnera.

0 – wysokie ryzyko

1 – powierzchowne owrzodzenie

2 – zakażone owrzodzenie

3 – zaawansowana zmiana- zajęcie kości, ropowica

4 – martwica sucha lub wilgotna

5 – rozległa martwica- wskazania do amputacji

Etiologia i czynniki ryzyka zespołu stopy cukrzycowej

W rozwoju stopy cukrzycowej kreującą rolę ogrywa neuropatia cukrzycowa i miażdżyca tętnic kończyn dolnych, czyli makroangiopatia i niedokrwienie. W praktyce oba wyżej wymienione czynniki odgrywają podstawową rolę, a postępujące zakażenie może wywołać uszkodzenie tkanek miękkich oraz kości.
Hiperglikemia jest głównym czynnikiem, który powoduje uszkodzenie nerwów, jak też nasilenie i przyspieszenie miażdżycy tętnic kończyn dolnych.
Oprócz hiperglikemii, która występuje w stanie przedcukrzycowym i w przebiegu cukrzycy typu 2, rozwojowi miażdżycy sprzyjają następujące czynniki: zaburzenia lipidowe, insulinooporność, dysfunkcja śródbłonka. Wiele czynników ma wpływ na rozwój owrzodzenia stopy u pacjenta z cukrzycą.

Najczęściej rozważanymi przyczynami zespołu stopy cukrzycowej prowadzących do owrzodzenia są:

neuropatia obwodowa (78%)
minimalne, ale powtarzające się urazy (77%)
deformacja stopy (63%)
obrzęk stopy (37%)
upośledzenie makro- i mikrokrążenia (35%)
modzel (30%)
infekcja (1%)

Wg Reibera najczęstszą przyczyną powstania owrzodzenia była neuropatia (78%), kolejną mały uraz (77%), a następną deformacja stopy. Modzel inicjował owrzodzenie u 30% osób. Jednak za główny czynnik uznaje się neuropatię. Ryzyko powstawania owrzodzenia wzrasta 7-krotnie u chorych z neuropatią. Udział infekcji jako czynniki zagrożenia infekcji jest mały, natomiast istotna jest rola infekcji jako ryzyka amputacji kończyny.

Szlak zdarzeń prowadzących do owrzodzenia

Czynniki etiopatogenetyczne rozwoju owrzodzenia:

1. Czynnik neuropatyczny – neuropatia ruchowa, czuciowa i autonomiczna;

2. Czynnik niedokrwienny;

3. Czynnik mechaniczny;

4. Infekcja.

Czynniki neuropatyczne

USZKODZENIE KOMPONENTY RUCHOWEJ

Cechuje się obrazem klinicznym w postaci: zaników mięśniowych , charakterystycznym ułożeniem palców w tzw. palce młoteczkowate, wydrążonym kształtem stopy, przewagi mięśni prostowników nad zginaczami, osłabienia siły mięśniowej, ograniczenia ruchomości w stawach (glikolizowany glikogen).
Efektem są zaburzenia statyki i dynamiki kończyny dolnej, zaburzenia chodu z następowym wytworzeniem patologicznych pól zwiększonego nacisku na stronę podeszwową stopy.
W konsekwencji powstają ogniska hiperkeratozy lub modzele na stopie.
W warunkach nawet mikrourazu, w tych miejscach tworzą się krwiaki ulegające infekcji.
Pęknięcia skóry stają się początkiem owrzodzenia.

USZKODZENIE KOMPONENTY CZUCIOWEJ NERWU

Objawia się zaburzeniami czucia. Rzadziej występuje przeczulica, drętwienie, mrowienie, uczucie wkłucia pineski, a częściej utrata ochronnego czucia bólu.
Pozbawiony czucia chory nie rejestruje takich zdarzeń, jak noszenie zbyt ciasnego, źle dopasowanego obuwia, obecność ciała obcego (np. kamienia) w bucie, stąpnięcia na ostry przedmiot, zwłaszcza przy chodzeniu boso. Zdarzenia te często są czynnikiem wyzwalającym powstawanie owrzodzenia.
Poza zaburzeniem czucia dochodzi w pierwszej kolejności do zaburzeń czucia wibracji, dotyku, nacisku i temperatury.
Chorzy z zaburzonym czuciem temperatury nie rozróżniają temperatury wysokiej i niskiej lub rejestrują je odwrotnie. Dlatego też niektóre zalecenia dla pacjentów obejmują zakaz stosowania gorącej wody do kąpieli nóg, termoforów, piecyków.
Brak ochronnego czucia bólu i zaburzenia czucia temperatury są kluczowe w rozwoju owrzodzenia. Pacjent nie odczuwa urazów mechanicznych (ciasne buty, niskie czuby butów, ciało obce, chodzenie boso, niewłaściwe obcinanie paznokci), chemicznych (maści na odciski, silnie działające roztwory antyseptyczne) czy termicznych (termofory, piecyki, kąpiel w zbyt ciepłej wodzie) z powodu zaburzeń czucia.

USZKODZENIE KOMPONENTY AUTONOMICZNEJ

W jej przebiegu dochodzi do osłabienia, a nawet zaniku potliwości na stopie, tworzenia się połączeń tętniczo– żylnych, czego wynikiem jest powstanie przecieków tętniczo-żylnych. Tworzy to charakterystyczny obraz ciepłej, czerwonej stopy, który czasami bywa błędnie interpretowany jako stan zapalny.
Uszkodzenie nerwu w wyniku cukrzycy dotyczy jego włókien grubych i cienkich.
Uszkodzenie włókien grubych objawia się zanikiem czucia wibracji, czucia głębokiego, ociepleniem stopy w wyniku neuropatii autonomicznej, nadmiernym obrotem kostnym, co powoduje przewagę niszczenia kości nad jej budową.
Uszkodzenie włókien cienkich powoduje zanik potliwości, zaburzenia części ruchowej nerwów (np. przykurcze, zaniki mięśniowe).

Czynnik naczyniowy

Obejmuje zaburzenia typu mikro- i makroangiopatii towarzyszące w różnym stopniu stopy cukrzycowej. Zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2 występują zmiany miażdżycowe, w tym naczyń kończyn dolnych, które odpowiadają za dolegliwości takie jak uczucie zimnych nóg, objawy chromania przystankowego, a przedewszystkim za ból.
Zaburzenia typu mikroangiopatii, dotyczące drobnych naczyń stopy, bywają powodem martwicy i zgorzeli na stopie.
Za główne okluzje naczyń stopy uważa się uraz, obrzęk kończyny, zator septyczny oraz infekcję.

Czynnik mechaniczny

Jest to zespół czynników powodujących nieprawidłowy rozkład i podwyższone wartości ciśnienia wywieranego na stopę.
W okolicach stopy o zwiększonym nacisku szczególnie łatwo powstają owrzodzenia.
Czynniki mechaniczne dzielą się na wewnętrzne i zewnętrzne.

CZYNNIKI WEWNĘTRZNE

Zalicza się do nich deformacje stopy, wyniosłości kostne (np. uwydatnienie główek kości śródstopia), deformacje stopy po ostrym epizodzie stawu Charcota, po urazie lub wrodzone.
Ograniczona ruchomość stawów będąca wynikiem glikacji kolagenu skóry, co ma miejsce zwłaszcza w warunkach źle wyrównanej metabolicznie cukrzycy, odpowiada za brak adaptacji skóry, np. do nierównego podłoża w czasie chodzenia, przez co chory obciąża stale te same miejsca na stopie. Powstaje w nich hiperkeratoza lub modzel – miejsce największego ucisku na stopę i braku ukrwienia.
W naturalnej historii choroby pod modzelem w wyniku mikrourazu tworzy się krwiak ulegający infekcji.

CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE

Jako czynniki zewnętrzne określa się zewnętrzne przyczyny mogące spowodować uraz, skaleczenie, otarcie lub odleżynę.
Zalicza się do nich głównie obuwie (źle dopasowane, zbyt mały rozmiar, zbyt niskie czuby, nierówne powierzchnie wkładek, za mocno zawiązanie sznurowadła).
Chodzenie boso zwiększa ryzyko urazu stopy, a ponadto bosa stopa może wywierać duży nacisk na podłoże, który można znacznie zmniejszyć, stosując skarpetki lub wkładki do butów.
Inne urazy mechaniczne, takie jak: niewłaściwe obcinanie paznokci, otarcia, ciała obce w bucie lub na podłożu, stosowanie pumeksu, urazy chemiczne po zastosowaniu maści (np. na odciski) czy oparzenie grzejnikiem lub gorącą wodą, są najczęściej wymienianymi przez chorych przyczynami wystąpienia owrzodzenia.

Infekcje

Ze względu na występujące w cukrzycy osłabienie odpowiedzi immunologicznej, zwłaszcza w warunkach niezadowalająco wyrównanej cukrzycy, oraz fakt obecności wielu zasiedlonych bakterii, infekcje w obrębie stopy są częstym zjawiskiem u osób z tą chorobą.
Nie są one istotnym czynnikiem wywołującym owrzodzenie, natomiast wystąpienie infekcji owrzodzenia jest alarmujące, gdyż jest to główny czynnik ryzyka amputacji kończyny.

Czynniki sprawcze

Niewłaściwa higiena (np. nieodpowiednie obcinanie paznokci, stosowanie niedozwolonych maści).
Źle dobrane obuwie (zbyt mały rozmiar, za wąskie, niskie czuby, wadliwe, nieodpowiednie wkładki).
Uraz mechaniczny (np. obce ciało w bucie, kopanie piłki, ciasno zawiązane sznurowadła, potknięcie).
Uraz termiczny (zbyt ciepła woda, ogrzewanie nóg piecykiem lub termoforem).
Uraz chemiczny (stosowanie maści na odciski, substancje toksyczne).

Amputacje u chorych na cukrzycę

Niekiedy leczenie kończy się niepowodzeniem i zachodzi konieczność wykonania amputacji. Wskazania do amputacji są następujące:

utrata funkcji podporowych stopy
obecność długotrwałego, nie gojącego się owrzodzenia upośledzającego sprawność kończyny
zagrożenie życia w wyniku stanu zapalnego, rozległa martwica ,
obecność bólu wyniszczającego chorego, opornego na leczenie ,szczególnie w następstwie niedokrwienia
zgorzel

Zawsze celem jest wykonywanie małych amputacji – obejmujących poszczególne palce lub nawet ich części oraz promienie stopy.

Techniki i poziomy amputacji, które są ogólnie znane i stosowane, traktuje się jako ogólne wytyczne, indywidualizując postępowanie w każdym przypadku.

Duże amputacje – poniżej lub powyżej kolana – wykonuje się u pacjentów zagrożonych posocznicą. Poziom tych amputacji wyznaczają zwykle takie czynniki jak rozległość martwicy, wartość odczynu zapalnego oraz ukrwienie kończyny.

Czynniki ryzyka amputacji

Wśród najczęstszych czynników ryzyka utraty kończyny znajdują się:

neuropatia (czuciowa, autonomiczna),
miażdżyca naczyń obwodowych,
deformacje stóp ( zwłaszcza z ograniczeniem mobilności w stawach),
obecność modzeli w miejscach zwiększonego nacisku,
przebyte owrzodzenie lub amputacja ( w wyniku powikłań cukrzycy),
otyłość,
upośledzenie widzenia,
zła kontrola glikemii,
cukrzyca trwająca ponad 10 lat,
urazy stóp na skutek noszenia nieodpowiedniego obuwia.

Prewencja owrzodzeń i amputacji stóp

systematyczne badanie stóp,
regularne zabiegi podiatryczne,
stosowanie zalecanego obuwia, wkładek,
systematyczna edukacja w zakresie higieny stopy i konsekwencji braku ochronnego czucia bólu,
edukacja dotycząca innych czynników takich jak palenie tytoniu, nadwaga, nadciśnienie tętnicze , zaburzenia lipidowe, wyrównanie metaboliczne cukrzycy,
diagnostyka niedokrwienia kończyn.

Czynniki ryzyka owrzodzenia i amputacji w stopie cukrzycowej.

Stopa cukrzycowa – definicja

Stopa cukrzycowa jest to infekcja, owrzodzenie i (lub) destrukcja tkanek głębokich w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych, w różnym stopniu zaawansowania w obrębie kończyn dolnych, na poziomie poniżej kostki.

Stopa cukrzycowa - epidemiologia

Ryzyko powstania owrzodzenia w ciągu całego życia chorego na cukrzycę wynosi 12–25%, a prawdopodobieństwo amputacji u pacjentów z cukrzycą jest 30–40 razy wyższe niż u osób bez cukrzycy.

Problem zespołu stopy cukrzycowej może dotyczyć 30% chorych na cukrzycę powyżej 40. r.ż. Wystąpienie owrzodzenia stopy powoduje wzrost kosztów, duże emocje, poważne straty natury finansowej i moralnej, a także straty w jakości i produktywności życia.

Po amputacji w ciągu pierwszego roku, umiera 13-40% cukrzyków, w ciągu trzech lat 35-65% i w ciągu pięciu lat 39-80% – co wskazuje, że rokowanie u tej grupy chorych na cukrzycę jest poważniejsze niż w grupie dotkniętej chorobami nowotworowymi.

Kliniczna klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowej

Zalecana klasyfikacja według Wagnera.

0 – wysokie ryzyko

1 – powierzchowne owrzodzenie

2 – zakażone owrzodzenie

3 – zaawansowana zmiana- zajęcie kości, ropowica

4 – martwica sucha lub wilgotna

5 – rozległa martwica- wskazania do amputacji

Etiologia i czynniki ryzyka zespołu stopy cukrzycowej

Hiperglikemia jest głównym czynnikiem, który powoduje uszkodzenie nerwów, jak też nasilenie i przyspieszenie miażdżycy tętnic kończyn dolnych.

Najczęściej rozważanymi przyczynami zespołu stopy cukrzycowej prowadzących do owrzodzenia są:

neuropatia obwodowa (78%)

minimalne, ale powtarzające się urazy (77%)

deformacja stopy (63%)

obrzęk stopy (37%)

upośledzenie makro- i mikrokrążenia (35%)

modzel (30%)

infekcja (1%)

Szlak zdarzeń prowadzących do owrzodzenia

Czynniki etiopatogenetyczne rozwoju owrzodzenia:

1. Czynnik neuropatyczny – neuropatia ruchowa, czuciowa i autonomiczna;

2. Czynnik niedokrwienny;

3. Czynnik mechaniczny;

4. Infekcja.

Czynniki neuropatyczne

USZKODZENIE KOMPONENTY RUCHOWEJ

Efektem są zaburzenia statyki i dynamiki kończyny dolnej, zaburzenia chodu z następowym wytworzeniem patologicznych pól zwiększonego nacisku na stronę podeszwową stopy.

W konsekwencji powstają ogniska hiperkeratozy lub modzele na stopie.

W warunkach nawet mikrourazu, w tych miejscach tworzą się krwiaki ulegające infekcji.

Pęknięcia skóry stają się początkiem owrzodzenia.

USZKODZENIE KOMPONENTY CZUCIOWEJ NERWU

Objawia się zaburzeniami czucia. Rzadziej występuje przeczulica, drętwienie, mrowienie, uczucie wkłucia pineski, a częściej utrata ochronnego czucia bólu.

Pozbawiony czucia chory nie rejestruje takich zdarzeń, jak noszenie zbyt ciasnego, źle dopasowanego obuwia, obecność ciała obcego (np. kamienia) w bucie, stąpnięcia na ostry przedmiot, zwłaszcza przy chodzeniu boso. Zdarzenia te często są czynnikiem wyzwalającym powstawanie owrzodzenia.

Poza zaburzeniem czucia dochodzi w pierwszej kolejności do zaburzeń czucia wibracji, dotyku, nacisku i temperatury.

Chorzy z zaburzonym czuciem temperatury nie rozróżniają temperatury wysokiej i niskiej lub rejestrują je odwrotnie. Dlatego też niektóre zalecenia dla pacjentów obejmują zakaz stosowania gorącej wody do kąpieli nóg, termoforów, piecyków.

USZKODZENIE KOMPONENTY AUTONOMICZNEJ

Uszkodzenie nerwu w wyniku cukrzycy dotyczy jego włókien grubych i cienkich.

Uszkodzenie włókien grubych objawia się zanikiem czucia wibracji, czucia głębokiego, ociepleniem stopy w wyniku neuropatii autonomicznej, nadmiernym obrotem kostnym, co powoduje przewagę niszczenia kości nad jej budową.

Uszkodzenie włókien cienkich powoduje zanik potliwości, zaburzenia części ruchowej nerwów (np. przykurcze, zaniki mięśniowe).

Czynnik naczyniowy

Zaburzenia typu mikroangiopatii, dotyczące drobnych naczyń stopy, bywają powodem martwicy i zgorzeli na stopie.

Za główne okluzje naczyń stopy uważa się uraz, obrzęk kończyny, zator septyczny oraz infekcję.

Czynnik mechaniczny

Jest to zespół czynników powodujących nieprawidłowy rozkład i podwyższone wartości ciśnienia wywieranego na stopę.

W okolicach stopy o zwiększonym nacisku szczególnie łatwo powstają owrzodzenia.

Czynniki mechaniczne dzielą się na wewnętrzne i zewnętrzne.

CZYNNIKI WEWNĘTRZNE

Zalicza się do nich deformacje stopy, wyniosłości kostne (np. uwydatnienie główek kości śródstopia), deformacje stopy po ostrym epizodzie stawu Charcota, po urazie lub wrodzone.

W naturalnej historii choroby pod modzelem w wyniku mikrourazu tworzy się krwiak ulegający infekcji.

CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE

Jako czynniki zewnętrzne określa się zewnętrzne przyczyny mogące spowodować uraz, skaleczenie, otarcie lub odleżynę.

Zalicza się do nich głównie obuwie (źle dopasowane, zbyt mały rozmiar, zbyt niskie czuby, nierówne powierzchnie wkładek, za mocno zawiązanie sznurowadła).

Chodzenie boso zwiększa ryzyko urazu stopy, a ponadto bosa stopa może wywierać duży nacisk na podłoże, który można znacznie zmniejszyć, stosując skarpetki lub wkładki do butów.

Infekcje

Ze względu na występujące w cukrzycy osłabienie odpowiedzi immunologicznej, zwłaszcza w warunkach niezadowalająco wyrównanej cukrzycy, oraz fakt obecności wielu zasiedlonych bakterii, infekcje w obrębie stopy są częstym zjawiskiem u osób z tą chorobą.

Nie są one istotnym czynnikiem wywołującym owrzodzenie, natomiast wystąpienie infekcji owrzodzenia jest alarmujące, gdyż jest to główny czynnik ryzyka amputacji kończyny.

Czynniki sprawcze

Niewłaściwa higiena (np. nieodpowiednie obcinanie paznokci, stosowanie niedozwolonych maści).

Źle dobrane obuwie (zbyt mały rozmiar, za wąskie, niskie czuby, wadliwe, nieodpowiednie wkładki).

Uraz mechaniczny (np. obce ciało w bucie, kopanie piłki, ciasno zawiązane sznurowadła, potknięcie).

Uraz termiczny (zbyt ciepła woda, ogrzewanie nóg piecykiem lub termoforem).

Uraz chemiczny (stosowanie maści na odciski, substancje toksyczne).

Amputacje u chorych na cukrzycę

Niekiedy leczenie kończy się niepowodzeniem i zachodzi konieczność wykonania amputacji. Wskazania do amputacji są następujące:

utrata funkcji podporowych stopy

obecność długotrwałego, nie gojącego się owrzodzenia upośledzającego sprawność kończyny

zagrożenie życia w wyniku stanu zapalnego, rozległa martwica ,

obecność bólu wyniszczającego chorego, opornego na leczenie ,szczególnie w następstwie niedokrwienia

zgorzel

Zawsze celem jest wykonywanie małych amputacji – obejmujących poszczególne palce lub nawet ich części oraz promienie stopy.

Techniki i poziomy amputacji, które są ogólnie znane i stosowane, traktuje się jako ogólne wytyczne, indywidualizując postępowanie w każdym przypadku.

Duże amputacje – poniżej lub powyżej kolana – wykonuje się u pacjentów zagrożonych posocznicą. Poziom tych amputacji wyznaczają zwykle takie czynniki jak rozległość martwicy, wartość odczynu zapalnego oraz ukrwienie kończyny.

Czynniki ryzyka amputacji