Leczenie żywieniowe polega na podaży energii, białka, elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin, w płynach dożylnych lub w dietach przemysłowych podanych tym chorym, którzy nie mogą być żywieni w sposób naturalny, ze względu na charakter choroby podstawowej lub wtórne do choroby podstawowej wyniszczenie.
Leczenie żywieniowe obejmuje:
Żywienie pozajelitowe (parenteralne) wprowadzane przy niewydolność przewodu pokarmowego;
Żywienie drogą przewodu pokarmowego (enteralne) dietami innymi niż naturalne (przemysłowymi) i/lub podawanymi w sposób inny niż naturalny (przez zgłębnik).
Leczenie żywieniowe pozajelitowe (parenteralne)
Żywienie pozajelitowe polega na podawaniu choremu do układu krwionośnego niezbędnych substancji odżywczych (białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin, soli mineralnych) w odpowiednich proporcjach. W sytuacji, kiedy przewód pokarmowy jest funkcjonalnie lub anatomicznie nieczynny, stosuje się całkowite żywienie dożylne, natomiast w stanach upośledzenia czynności przewodu pokarmowego wystarcza nieraz częściowe, uzupełniające żywienie pozajelitowe.
Istnieją dwa sposoby podawania roztworów dożylnie:
Metoda “wszystko osobno” – przy metodzie “wszystko osobno” emulsje tłuszczowe podaje się osobno przez 24 godziny i naprzemiennie co 4 godziny aminokwasy i glukozę. Pierwiastki śladowe podaje się z aminokwasami, witaminy z emulsjami tłuszczowymi, a sole wapnia, fosforanów, magnez, elektrolity NaCI i KCl z glukozą.
Metoda “wszystko w jednym worku” – w ostatnich latach coraz popularniejsze stało się mieszanie wszystkich substancji odżywczych podawanych w ciągu doby w tzw. workach żywieniowych.
Żywienie metodą "jednego pojemnika" (All in One) ma wiele zalet, do których należą:
równomierna podaż dobowa składników pokarmowych,
możliwość dodania, ale niemożność odłączenia składników
zmniejszenie ryzyka zakażenia,
mniejsza częstość występowania powikłań metabolicznych,
mniejsze koszty,
łatwość podawania,
większy komfort chorego,
możliwość dodania niektórych leków,
odciążenie personelu.
Worki żywieniowe powinny być przygotowywane przez przeszkolonych i doświadczonych farmaceutów pod wyciągiem z laminarnym przepływem powietrza lub w izolatce z zachowaniem dużej aseptyki. Roztwory powinny być stabilne (nie mętne, nie odbarwione, emulsje tłuszczowe nie mogą się oddzielać). Aby mieszanina była stabilna, ważna jest kolejność łączenia poszczególnych roztworów.
Wyróżnia się trzy techniki żywienia enteralnego:
metoda porcji po 200-300 ml
metoda mikroporcji po 50-100 ml
metoda ciągłego wlewu
Żywienie metodą porcji
Pokarm podaje się pacjentowi w porcjach o objętości 200-250 ml, w ciągu pół godziny, lub 500 ml w ciągu dwóch godzin, zaczynając od 100 ml. W tej metodzie dieta najczęściej podawana jest za pomocą strzykawki. Metoda ta ma zastosowanie przy żywieniu dożołądkowym.
Metoda mikroporcji
Stosowana jest przy podawaniu diet do dwunastnicy.
Metoda ciągłego wlewu
Metoda ciągłego wlewu grawitacyjna lub przy użyciu pompy jest ciągłym kroplowym wlewem przez całą dobę, stosowana przede wszystkim przy żywieniu do jelita cienkiego. Szybkość wlewu:
do 6h – 50ml/h
po 6 h – 75 ml/h
po 12 h – 100 ml/h
po 24 h -125 ml/h
po 48 h – od 125-150 ml/h
Korzyści wynikające z tej metody to: mniejsze ryzyko zalegań, wystąpienia nudności, wymiotów, biegunek i łatwość podawania dużych ilości w ciągu doby.
Jeśli pacjent nie był głodzony przed wprowadzeniem żywienia enteralnego rozpoczyna się wtedy żywienie od pełnej dawki diety. Przy żywieniu enteralnym wskazana jest przerwa 6-8-godzinna.
Wskazania do żywienia enteralnego (wg M. Pertkiewicza)
1. Niedożywienie spowodowane:
brakiem łaknienia,
przeszkodą mechaniczną, np. nowotwory głowy, szyi, urazy części twarzowej czaszki, niedrożność górnej części przewodu pokarmowego.
2. Zaburzenia połykania na tle neurologicznym oraz u chorych nieprzytomnych.
3. Oparzenia rozległe.
4. Zespół krótkiego jelita, suplementarnie oprócz pozajelitowego i/lub normalnej diety.
5. Przetoki o niewielkim wydzielaniu.
6. Inne powikłania pooperacyjne.
7. Leczenie:
choroby Leśniowskiego-Crohna
wrzodziejące zapalenie jelita grubego
przewlekłej niewydolności oddechowej
przewlekłej niewydolności nerek
przewlekłej niewydolności wątroby
8. Odżywianie chorych z zaburzeniem trawienia i wchłaniania, jak: choroba trzewna, zespół Cronkita-Canada, popromienne i polekowe zapalenie jelit, przewlekłe zapalenie trzustki, alergie pokarmowe, mukowiscydoza.
9. Odległe powikłania ostrego zapalenia trzustki.
10. Wybrane przypadki w okresie chemioterapii i radioterapii.
Przeciwwskazania do żywienia enteralnego:
ostre zapalenie trzustki (żywienie pozajelitowe)
wstrząs
niedrożność mechaniczna i porażenna jelita cienkiego
W żywieniu enteralnym chociaż rzadziej niż w żywieniu pozajelitowym, mogą wystąpić powikłania, związane na przykład z wprowadzeniem zgłębnika, niewłaściwym doborem diety, sposobem podaży, może dojść do przewodnienia organizmu, zaburzeń elektrolitowych, witaminowych, glikemii, zakażeń infekcyjnych diety, zachłystowego zapalenia płuc. Obecnie stosowane zgłębniki z poliuretanu, silikonu chronią przed powikłaniami miejscowymi, takimi jak: nadżerki, krwawienia, odleżyny, przetoki przełykowo-oskrzelowe. Zgłębniki te są miękkie, elastyczne, odporne na działanie soku żołądkowego, mogą być w przewodzie pokarmowym 6-8 tygodni. Wyposażone są w mandryn, który ułatwia wprowadzenie.
Wskazania do żywienia pozajelitowego
Uważa się, że bezwzględna potrzeba takiego żywienia występuje w ostrych zaburzeniach metabolicznych, jeżeli:
- dochodzi do utraty masy ciała przekraczającej 10 – 15% wartości wyjściowej, a w okresie najbliższych 10 – 15 dni nie zaistnieją warunki do żywienia doustnego bądź przez zgłębnik,
- wystąpi stan znacznego hiperkatabolizmu ustrojowego, którego nie udaje się wyrównać uprzednio stosowanymi metodami żywienia,
- istnieje wskazanie do wstrzymania żywienia doustnego i oszczędzania przewodu pokarmowego w celu przyspieszenia procesów gojenia, regeneracji itp.,
- podczas zabiegu operacyjnego doszło do wycięcia długich odcinków przewodu pokarmowego.
Zaleca się stosowanie żywienia pozajelitowego w:
okresie pooperacyjnym, jeżeli karmienie doustne nie jest możliwe przez okres dłuższy niż 3- 4 dni,
chorobach zapalnych jelit: wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, chorobie Leśniowskiego-Crohna, popromiennym zapaleniu jelit,
zespole krótkiego jelita,
przetokach jelitowych,
niedrożności przewodu pokarmowego (przed zabiegiem),
ostrym zapaleniu trzustki,
ostrej i przewlekłej niewydolności nerek,
śpiączce wątrobowej,
oparzeniach,
chorobie nowotworowej (jako leczenie wspomagające chemioterapię czy immunoterapię),
postaci dodatkowej drogi żywienia hiperalimentacyjnego, jeśli żywienie doustne nie wyrównuje zapotrzebowania,
przypadku chorych nieprzytomnych, kiedy istnieje możliwość zachłyśnięcia przy zastosowaniu zgłębnika do żołądkowego (np. u chorych z niedowładami),
we wrodzonych anomaliach przewodu pokarmowego u noworodków.