Stan padaczkowy
Powtarzające się jeden za drugim napady padaczkowe trwające powyżej 5 minut, bez odzyskania przytomności, czasem z chwilowym bezdechem są stanem zagrożenia życia. Wymagają natychmiastowej hospitalizacji i podjęcia pilnego leczenia. Występują bez uchwytnej przyczyny lub po zmianie, odstawieniu nagłym leków (w szczególności hormonalnych), w trakcie infekcji u chorego z epilepsją, itp.
Chory zagrożony jest m.in. obrzękiem mózgu, obrzękiem płuc, hipertermią.
Napad padaczkowy
Napad padaczkowy jest wyrazem przejściowych zaburzeń czynności mózgu wskutek nadmiernych i gwałtownych wyładowań bioelektrycznych w komórkach nerwowych. Rozróżnia się wiele typów napadów padaczkowych o bardzo zróżnicowanych objawach.
Niektórym napadom towarzyszą drgawki mięśni kończyn lub twarzy, inne mają charakter bezdrgawkowy. Większość, choć nie wszystkie, przebiegają z zaburzeniami świadomości. U niektórych chorych napady padaczkowe polegają na występowaniu różnorodnych objawów czuciowych. Niekiedy jedynym objawem napadu są krótkotrwałe zaburzenia świadomości, w czasie których na kilka sekund pacjent przerywa wykonywaną czynność, by do niej powrócić bezpośrednio po napadzie.
W każdym przypadku konieczne jest dokładne ustalenie typu napadów występujących u danego chorego. Służą temu głównie: dokładnie zebrany wywiad od chorego i świadków napadu (najczęściej rodziny) oraz charakter zmian w badaniu EEG.
Rozpoznanie padaczki
Rozpoznanie padaczki ustala się głównie na podstawie dokładnie zebranego wywiadu. EEG jest jedynym badaniem, przy pomocy którego można wykazać istnienie nieprawidłowej czynności bioelektrycznej mózgu, będącej istotą padaczki. Ma ono bardzo ważne znaczenie w rozpoznawaniu typów napadów i rodzaju padaczki, ustaleniu rokowania i sposobów leczenia. Jednakże, u niektórych chorych na padaczkę, zapisy EEG mogą być prawidłowe. Z drugiej strony sam fakt występowania zmian napadowych w EEG nigdy nie przesądza o rozpoznaniu padaczki. Wynik EEG zawsze musi być interpretowany łącznie z danymi z wywiadu.
Badania neuroradiologiczne pozwalają na uwidocznienie struktury mózgu. Mają wiec na celu ustalenie przyczyn padaczki. Niektórzy chorzy uważają, że ich prawidłowy wynik zaprzecza rozpoznaniu padaczki, co nie jest nigdy prawdą.
Przyczyna padaczki i napadów padaczkowych
Przyczynami padaczki mogą być:
Uszkodzenie mózgu powstające w okresie okołoporodowym lub w następnych latach życia. Najczęściej jest to uraz, a u ludzi starszych niedokrwienie mózgu. Wiele zmian, występujących w trakcie bezpośrednich reakcji kompensacyjnych może przyczynić się do wystąpienia drgawek. Ponadto istnieje hipoteza, że blizna glejowa powstała po urazach mózgu jest czynnikiem indukującym powstawanie ogniska padaczkowego;
Większość przypadków padaczki rozpoznawanych u dzieci nie ma ustalonej przyczyny, rozpoznaje się wtedy padaczkę samoistną (idiopatyczną);
Bodźce świetlne – częstokroć zdarza się, że bodźce świetlne (np. z gry komputerowej, naturalne migotanie ekranu komputera, oglądanie słońca przez drzewa w trakcie jazdy samochodem, dyskoteka, itp.) powodują napad padaczkowy. Często gwałtowne wyjście z ciemnego miejsca na mocne światło słoneczne może przyczynić się do napadu. W szpitalach wywołuje się za pomocą migoczącej lampy ataki w celu obserwacji i badań;
Wystąpienie napadów padaczkowych w wieku dorosłym z reguły wiąże się z jakąś konkretną chorobą, dlatego jest to tzw. padaczka objawowa. Jednym z częstych powodów padaczki u osób dorosłych jest również alkoholizm. Napady padaczkowe występują tutaj typowo po nagłym przerwaniu „ciągu” alkoholowego;
Najczęstszym powodem zwiększenia się liczby napadów, aż do stanu padaczkowego włącznie jest nagłe odstawienie leków lub nieregularne ich przyjmowanie. Czasem mogą to być inne dołączające się choroby lub stany, które mają wpływ na wchłanianie i stężenie leków przeciwpadaczkowych we krwi. Brak efektu terapeutycznego jest wskazaniem do oznaczenia stężenia przyjmowanych leków przeciwpadaczkowych we krwi dla sprawdzenia, czy jest ono w określonym zakresie terapeutycznym;
- Zmiany hormonalne – do napadu mogą przyczynić się wahania hormonalne związane z menstruacją. Kobiety znacznie bardziej narażone są na atak w końcowej fazie cyklu. Zmiany związane z dojrzewaniem mogą spowodować uaktywnienie się padaczki;
- Zmiana aktywności falowej mózgu – padaczka może pojawiać się w okolicach przejścia od snu do czuwania i na odwrót;
- Stany gorączkowe;
- Stan fizjologiczny organizmu:
– niedotlenienie,
– zmniejszona zawartość CO2 we krwi,
– niedocukrzenie,
– niewydolność adrenergiczna,
– zwiększony poziom progesteronu,
– zaburzenia wodno-elektrolitowe;
- Zmęczenie i brak snu;
Hiperwentylacja;
Zakażenia;
Napięcie emocjonalne.
Podstawowe zasady leczenia padaczki
Leczenie padaczki opiera się na kilku podstawowych zasadach:
1. Precyzyjnym rozpoznaniem choroby, zwłaszcza gdy napady padaczkowe wystąpiły po raz pierwszy po trzydziestym roku życia bez uchwytnej przyczyny zewnętrznej (wykluczenie np. guzów mózgu).
2. Zawsze jeżeli to tylko możliwe stosowanie monoterapii (politerapia w przypadku niemożliwości kontroli pojedynczym lekiem).
3. Wdrażanie leczenia – wprowadzanie leku powoli, aż do uzyskania odpowiedniej dawki.
4. Odstawienie leczenia – powoli zmniejszając dawkę.
5. Zmiana leków – na zakładkę, powoli odstawiając jeden i powoli wprowadzając drugi.
6. Leczenie długotrwałe:
– stosowanie odpowiedniego leku do konkretnego rodzaju napadu,
– stosowanie odpowiednio dużej dawki leku,
– monitorowanie stężenia leku w surowicy – w niektórych przypadkach.
Leki pierwszego rzutu w padaczce
1. Napady pierwotnie uogólnione – kwas walproinowy.
2. Napady wtórnie uogólnione – karbamazepina.
3. Napady częściowe – karbamazepina.
4. Zespół Westa – vigabatryna, sterydy, ACTH.
Leczenie padaczki
Padaczka rolandyczna – karbamazepina
Leczenie napadu padaczkowego:
1. 10 mg diazepamu powoli i.v. lub 2 mg klonazepamu i.v., tlen.
2. Jeżeli napady nie ustępują – powtórzenie dawki, tlen.
3. Jeżeli napady nie ustępują – 20 mg diazepamu i.v. oraz fenytoina 15 mg/kg i.v. (do drugiej żyły nie szybciej niż 50 mg/kg), 40% glukoza, kokarboksylaza, tlen.
4. Jeżeli napady nie ustępują – diazepam 100 mg we wlewie kroplowym w 500 mg glukozy (40 ml/h) i.v.
5. Jeżeli napady nie ustępują – możliwe zastosowanie innych leków – fenobarbital, lidokaina, klometiazol
6. Jeżeli napady nie ustępują – znieczulenie ogólne
7. Pierwszym skutecznym lekiem był fenobarbital, jednak z uwagi na rozliczne działania uboczne mający znaczenie praktycznie historyczne (z wyjątkiem leczenia stanu padaczkowego). Stopniowo wychodzi też z użycia fenytoina i prymidon także z uwagi na działania uboczne. Dąży się do ograniczenia w przewlekłym stosowaniu benzodiazepin (diazepam, klonazepam) z uwagi na łatwość uzależnienia. Duża w tym rola leków nowych generacji (gabapentyna, lamotrygina i inne), które są dobrze tolerowane.
8. Istotne jest dążenie do wyeliminowania napadów lub (jeśli to nie jest możliwe) do kontrolowania napadów, przy akceptowalnych objawach ubocznych farmakoterapii.
9. Przyjmuje się, że każdy napad padaczki toruje drogę następnemu napadowi. Tak więc wdrożenie właściwego leczenia na samym początku choroby daje największe szanse na ustąpienie napadów w trakcie leczenia. Daje też nadzieję na uzyskanie dobrych wyników przy niezbyt dużych dawkach leków. W niektórych przypadkach padaczki znaczącą pomoc dla lekarza leczącego może stanowić zapis EEG.
10. Jego normalizacja w połączeniu z lepszą kontrolą choroby świadczy o skuteczności leczenia. Jest to szczególnie przydatne w okresie remisji, gdy pojawia się możliwość zmniejszania dawki leków. Zmniejszanie dawki leków pod kontrolą EEG jest najbezpieczniejszą formą leczenia w okresie remisji.
11. Jednakże nie należy przeceniać znaczenia badania EEG w przebiegu padaczki a szczególnie w rokowaniu; zdarzają się chorzy z ciężkimi napadami i minimalnymi zmianami w zapisie, są też przypadki odwrotne- dużym zmianom w EEG nie towarzyszy występowanie napadów.
12. Problemem dużo trudniejszym niż wdrożenie leczenia jest decyzja o jego zakończeniu. Przyjmuje się, że można stopniowo obniżać dawki leków po pięcioletnim okresie bez napadów i przy założeniu, że w okresie stopniowego odstawiania leków nie nastąpi pogorszenie zapisów EEG pacjenta.
13. Im dłużej trwało leczenie tym bardziej ryzykowna w skutkach może być decyzja o zakończeniu leczenia i pacjent powinien być poinformowany o zwiększonym ryzyku wystąpienia napadu podczas stopniowego odstawiania leków.
14. Problemem jest też samowolne odstawienie leków przez chorego; w niektórych przypadkach mogą wystąpić napady gromadne a nawet stan padaczkowy. Stąd istotna jest troska rodziny chorego, aby przyjmował on leki zgodnie z zaleceniami lekarskimi.
15. Czasem ważne jest uwzględnienie w leczeniu innych zaburzeń u pacjenta (np. zespołów depresyjnych, stanów dysforii, złego samopoczucia, problemów z bezsennością). Wiele leków (np. karbamazepina) potrafi łączyć działanie przeciwpadaczkowe z psychotropowym.
Jak leczy się padaczkę?
Pewne rozpoznanie padaczki jest wskazaniem do przewlekłego leczenia farmakologicznego. Celem leczenia jest uzyskanie całkowitego ustąpienia napadów przy równoczesnym braku objawów niepożądanych związanych z przewlekłym przyjmowaniem leków.
Można przyjąć, że aktualne sposoby leczenia pozwalają na całkowite ustąpienie napadów u ok. 2/3 chorych, a u dalszej 1/5 na znaczne zmniejszenie ich liczby.
Istnieje wiele różnych leków przeciwpadaczkowych. Różnią się one zakresem działania, skutecznością oraz ewentualnymi objawami niepożądanymi. Wybór leku zależy od rodzaju napadów i padaczki. Leczenie rozpoczyna się od stosowania małych dawek jednego leku, a następnie dawkę zwiększa się. Lek zmienia się na inny, gdy napady nie ustępują. Większość chorych otrzymuje tylko jeden lek, a tylko u części chorych istnieją wskazania do stosowania terapii skojarzonej dwoma lekami przeciwpadaczkowymi. Leki przyjmuje się codziennie, stąd niezwykle istotne jest szybkie wyrobienie sobie nawyku ich regularnego przyjmowania.
Regularne przyjmowanie leków
Regularne przyjmowanie leków jest podstawowym warunkiem skutecznego leczenia. Niesystematyczne przyjmowanie leków jest jedną z najczęstszych przyczyn niepowodzeń w leczeniu padaczki. Sprzyja także rozwojowi tzw. padaczki przewlekłej, lekoopornej. Nagłe odstawienie leku przeciwpadaczkowego grozi nie tylko nawrotem napadów, ale także wystąpieniem tzw. stanu padaczkowego. O stanie padaczkowym mówimy wtedy, gdy napady padaczkowe powtarzają się z bardzo dużą częstotliwością, a w przypadku stanu padaczkowego napadów toniczno-klonicznych (tzw. napadów grand mal, czyli dużych) chory nie odzyskuje przytomności miedzy napadami. Stan padaczkowy jest stanem zagrożenia życia i zawsze wymaga leczenia szpitalnego.
Leczeniem padaczki zajmują się neurolodzy, neurolodzy dziecięcy i w pewnych przypadkach psychiatrzy. Leczenie prowadzi się ambulatoryjnie. Chorzy winni zgłaszać się do badań kontrolnych co kilka miesięcy, także wtedy, gdy napady pod wpływem leczenia ustąpiły. Okresowo wykonuje się u nich, oprócz badania neurologicznego, badania dodatkowe krwi oraz zapisy EEG. Postępem w leczeniu okazała się terapia monitorowana padaczki. Metoda ta polega na oznaczeniu stężenia leku przeciwpadaczkowego we krwi i na tej podstawie dobraniu optymalnej dla danego chorego dawki leku. Krew do badania pobiera się zwykle o godzinie 8:00 rano, przed przyjęciem porannej dawki leków.
Decyzja o podjęciu próby odstawienia leków przeciwpadaczkowych
Decyzja taka po 3 latach beznapadowych zależy od takich czynników, jak: dotychczasowy przebieg choroby i jej leczenia, rodzaj padaczki, wyniki badań EEG. Jeżeli chory spełnia potrzebne kryteria, leki odstawia się stopniowo w ciągu dalszych kilku, kilkunastu miesięcy, zawsze zgodnie z zaleceniami lekarza.
Nawroty napadów zdarzają się u ok. 25-30% dzieci (u dorosłych są częstsze). Większość z nich ma miejsce w ciągu pierwszego roku po odstawieniu leków.
Po pięciu latach od ich odstawienia, nawroty praktycznie już nie występują. Warunkiem koniecznym i najważniejszym do podjęcia decyzji o próbie zaprzestania leczenia jest jednak uzyskanie co najmniej 3 – letniego okresu beznapadowego. Inne czynniki (w tym EEG) mają znaczenie pomocnicze.
Jak uniknąć napadów padaczkowych
1. Nieregularny tryb życia, a w szczególności niedobór snu.
2. Spożywanie alkoholu.
3. U niektórych chorych liczba napadów zwiększa się podczas chorób infekcyjnych (dotyczy to głównie dzieci).
4. U części kobiet napady występują w okresie okołomiesiączkowym.
5. Aktywność umysłowa i umiarkowana fizyczna zmniejsza ryzyko wystąpienia napadów.
6. Mniej więcej 7% padaczek stanowią padaczki odruchowe, w których istnieje specyficzny czynnik wywołujący napady. Najczęstsza z nich jest tak zwana padaczka fotogenna, w której czynnikiem wywołującym napady jest przerywany bodziec świetlny (telewizor, dyskoteka).
Zasady postępowania dla chorych z padaczką fotogenną
- Nie należy oglądać telewizji w zupełnie ciemnym pokoju.
- Należy oglądać z odległości co najmniej 2 metrów.
- Włączać odbiornik przy pomocy pilota, nie patrząc na ekran.
- Unikać dyskotek, pracy przy komputerze.
- Praca przy komputerze jest przeciwwskazana tylko dla chorych na padaczkę fotogenną, a nie dla wszystkich chorych na padaczkę.
- Wrażliwość na przerywany bodziec świetlny maleje z wiekiem, znacznie zmniejszając się około 30 roku życia.