Nietrzymanie moczu (NTM)
Nietrzymanie moczu nie jest chorobą śmiertelną, ale jest bardzo uciążliwym schorzeniem, które w razie nieliczenia lub niewłaściwego leczenia i nieodpowiedniej pielęgnacji powoduje szereg powikłań wtórnych, zarówno somatycznych jak i psychologicznych.
Epidemiologia
Rzeczywista częstość występowania w ogólnej populacji, a zwłaszcza u osób starych, jest bardzo trudna do określenia, ponieważ wiele osób wstydzi się ujawnić tę dolegliwość nawet lekarzowi, jest jedną z dziesięciu najczęstszych dolegliwości wymienianych przez ludność USA; cierpi na nią ok. 13 milionów Amerykanów
Częstość występowania NTM u kobiet:
w różnych grupach wiekowych – 30 %
w Wielkiej Brytanii – 22 – 45 %
w różnych krajach – 5 – 43 %
w USA – 21 %
Z szeregu doniesień wynika, że:
w USA 5 % mężczyzn i 30 % kobiet w wieku między 15 a 64 r. ż. cierpi z powodu NTM
w całej populacji aż 20% osób po 40 r. ż. skarży się na NTM
po 60 r. ż. częstość występowania NTM wzrasta do 35%
NTM występuje u chorych w każdym wieku
na NTM cierpi dwa razy więcej kobiet niż mężczyzn
u osób w podeszłym wieku NTM występuje w 50% populacji
Przyczyny nietrzymania moczu
Według International Continence Society (ICS) wyróżnia się następujące rodzaje i przyczyny nietrzymania moczu:
1. Naglące nietrzymanie moczu. Przyczyny pęcherzowe:
A. Nadaktywność, czyli wzmożona aktywność mięśnia wypielacza,
B. Niska podatność ścian pęcherza moczowego.
2. Wysiłkowe nietrzymanie moczu:
A. Nadmierna ruchomość szyi pęcherza,
B. Niewydolność mechanizmu zwieraczowego.
3. Nieotrzymanie z przepełnienia:
A. Niedoczynność mięśnia wypielacza,
B. Przeszkoda w odpływie moczu z pęcherza.
4. Nieotrzymanie pozazwieraczowe:
A. Przetoki
B. Wady rozwojowe
Naglące nietrzymanie moczu
Jest najczęściej spotykaną postacią nieotrzymania moczu u osób starszych (ok. 70% wszystkich przypadków). Częściej występuje u kobiet.
chory nie jest w stanie wstrzymać wydalania moczu jeszcze przed dotarciem do toalety
występuje objaw tzw. „popuszczania” o różnym stopniu nasilenia od kilku kropel do całkowitego oddania moczu.
Występowanie nagłego nietrzymania moczu
nagłe oziębienie, silne emocje, stres, nawet szum wody płynącej z kranu,
może jednocześnie występować z wysiłkowym nietrzymaniem moczu,
u chorych po udarach, urazach mózgowych, w chorobie Parkinsona, chorobie Alzheimera, stwardnieniu rozsianym, nowotworach CUN, po urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego,
u chorych z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza, zakażeniem dróg moczowych, uropatią zaporową, kamicą pęcherza, obecnością ciał obcych w pęcherzu, z nowotworem i gruźlicą pęcherza moczowego,
u chorych z zatkaniem drożności odbytnicy „kamieniem kałowym”, nowotworową niedrożnością końcowego odcinka jelita grubego,
u osób starych, niedołężnych, w złym stanie ogólnym z nadpobudliwością mięśnia wypieracza może występować osłabienie siły skurczowej pęcherza.
Samoistne wysiłkowe nieotrzymanie moczu
U chorego występuje mimowolne moczenie się w czasie kaszlu, kichania, dźwigania ciężarów lub jakiejkolwiek czynności wymagającej wysiłku fizycznego, podczas którego gwałtownie wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej, bez jednoczesnego skurczu pęcherza moczowego.
Przyczyną tej dolegliwości jest niewystarczająca wydolność zwieraczy dróg moczowych, które nie mogą zrównoważyć wzrostu ciśnienia w pęcherzu moczowym w wyniku zwiększenia ciśnienia wewnątrzbrzusznego.
Występowanie samoistnego wysiłkowego NTM u mężczyzn:
po usunięciu gruczołu krokowego,
w wyniku uszkodzenia zewnętrznego zwieracza cewki,
po urazie błoniastej części cewki lub szyi pęcherza.
Występowanie samoistnego wysiłkowego NTM u kobiet
po raz pierwszy pojawia się po porodzie,
występuje w procesie starzenia się i zaburzenia syntezy kolagenu,
występuje w związku ze zwiotczeniem mięśni dna miednicy wskutek wielu ciąż oraz zmniejszenia unerwienia dna macicy, w wyniku zwiotczenia mięśniówki dna macicy dochodzi do opuszczenia się pęcherza i cewki moczowej, powodującego zmianę kąta pęcherzowo – cewkowego, który odgrywa ważną rolę w wydolności zwieracza cewki.
Nietrzymanie moczu z przepełnienia
U chorych z tą dolegliwością pęcherz moczowy nie traci zdolności magazynowania moczu, lecz są kłopoty z jego wydalaniem z powodu osłabienia mięśnia wypielacza, podpęcherzykowej przeszkody oraz nakładania się obu tych czynników.
Dochodzi do mimowolnego oddawania moczu przy przepełnionym lub rozciągniętym pęcherzu. Przyczyną trudności w opróżnianiu pęcherza może być niedrożność cewki lub upośledzenie czynności skurczowej mięśnia wypierającego.
NTM z przepełnienia – u mężczyzn
z powodu niedrożności ujścia pęcherzowego cewki,
choroba szyi pęcherza,
łagodny przerost lub rak gruczołu krokowego,
zwężenie cewki moczowej.
Dochodzi do wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego z powodu rozciągnięcia elementów włóknisto – sprężystych pęcherza. Ciśnienie to przekracza ciśnienie zamknięcia cewki moczowej, bez skurczu mięśnia wypieracza. Dochodzi wówczas do bezwiednego, samoistnego biernego gubienia moczu.
Nietrzymanie moczu z przepełnienia – u kobiet
występuje znacznie rzadziej niż u mężczyzn,
towarzyszy cukrzycy lub neuropatii,
niekiedy występuje po operacyjnym leczeniu innego typu nietrzymania moczu.
Objawem klinicznym może być częste oddawanie moczu w małych porcjach, osłabienie strumienia moczu, a nawet kroplowe wyciekanie moczu po mikcji. Ponadto nawet nieznaczny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (przy kaszlu, śmiechu, a nawet przy zmianie pozycji ciała) może spowodować wyciek moczu.
Nietrzymanie pozazwieraczowe
W tych przypadkach dochodzi do bezwiednego oddawania moczu z powodu nieanatomicznego przepływu moczu z pominięciem mechanizmu zwieraczowego, który może być sprawny. Przyczyną mogą być wady nabyte lub wrodzone.
Przetoki moczowe
Powodują mimowolne wydalanie moczu najczęściej przez pochwę, a niekiedy przez cewkę moczową. Przetoki te są najczęściej następstwem powikłania operacyjnego, nowotworów w obrębie miednicy małej, radioterapii, urazów związanych z porodem, wypadków komunikacyjnych, jak też ran postrzałowych prowadzących do powstania nieanatomicznego kanału, przez który mocz przedostaje się z moczowodu, pęcherza moczowego lub cewki moczowej do pochwy.
Chore z przetokami moczowymi (moczowodowo – pochwowymi, pęcherzowo – pochwowymi oraz cewkowo – pochwowymi) skarżą się na stały niekontrolowany wyciek moczu z pochwy. Ilość wyciekającego moczu zależy od wielkości przetoki i od jej lokalizacji.
W ustaleniu i rozpoznania przetoki i jej lokalizacji pomocne są: urografia, cystouretrografia fikcyjna, waginoskopia i uretrocystoskopia. Oglądanie pochwy z wykonaniem prób barwnych, polegających na wypełnieniu pęcherza czerwienią indygo, błękitem metylowym, ułatwia rozpoznanie, określające czy przetoka łączy się z cewką moczową, pęcherzem, czy moczowodem.
Leczenie polega na operacyjnym zamknięciu kanału przetoki. Jeśli przetoka jest następstwem nowotworu lub napromieniania, konieczne może okazać się pozaanatomiczne odprowadzenie moczu.
Wady rozwojowe
Ekotopowe położenie i ujście moczowodu zlokalizowane w okolicy szyi pęcherza, w cewce moczowej lub w obrębie pochwy wywołuje objawy utrzymującego się od urodzenia wyciekania moczu zarówno w dzień, jak i w nocy pomimo prawidłowych objętości moczu oddawanych w ciągu dnia.
Badania urologiczne pozwalają na ustalenie rozpoznania.
Mieszane postaci nietrzymania moczu
U dorosłych mężczyzn może występować jednocześnie nietrzymanie moczu z wyciekaniem moczu z przepełnionego pęcherza w następstwie przerostu stercza oraz neurogenne zaburzenia czynności pęcherza, związane z neuropatią cukrzycową lub niewydolnością naczyń mózgowych.
Konieczne jest wówczas wykonanie pełnego zestawu badań urologicznych.
Badania decydują o leczeniu nietrzymania moczu
Na podstawie dokładnego podmiotowego i przedmiotowego badania ogólnego chorego, ustala się rozpoznanie i najbardziej prawdopodobne przyczyny nietrzymania moczu. Szczególnie cenne mogą być informacje dotyczące okoliczności, w których dochodzi do mimowolnego gubienia moczu.
Należy pamiętać, że nietrzymanie moczu może być objawem albo powikłaniem szeregu poważnych chorób, nie tylko narządów miednicy małej i układu moczowego, ale również pośrednim objawem choroby narządów odległych i innych układów, np. układu nerwowego. Dlatego dokładnie zebrany wywiad ma szczególne znaczenie.
Leczenie nietrzymania moczu
leczenie przyczynowe w skojarzeniu z leczeniem wspomagającym,
leczenie zachowawcze,
leczenie chirurgiczne,
leczenie objawowe i paliatywne.