Pojecie ostrej niewydolności krążenia
Ostrą niewydolność oddechową definiuje się jako zespół objawów pojawiających się na skutek gwałtownego spadku przepływu krwi przez tkanki i narządy.
Niewydolność serca występuje wtedy, gdy pojemność minutowa i ciśnienie tętnicze nie wystarczają do pokrycia aktualnych metabolicznych organizmu. Niezdolność utrzymania perfuzji w ważnych życiowo narządach (serce, mózg, nerki) prowadzi do rozwoju wstrząsu.
Według wybitnego angielskiego kardiologa Paula Woda, który w roku 1950 analizował ten problem- niewydolność serca to stan, w którym serce nie może zabezpieczyć krążenia krwi, niezbędnego dla potrzeb organizmu.
Do objawów ostrej niewydolności krążenia można zaliczyć:
zalewanie potem
duszności
napady ciepła
przyspieszone tętno, po czym szybka jego utrata
ból w klatce piersiowej w okolicach serca
ciężki oddech, w którym może pojawić się „charczenie″
utrata przytomności
niedowład kończyn
Przyczyny ostrej niewydolności serca
Przyczyny ostrej niewydolności krążenia mogą być wielorakie. Może się ona rozwinąć w przebiegu chorób serca ze spadkiem pojemności minutowej oraz schorzeniach pozasercowych z upośledzeniem czynności pompy sercowej. Najczęstszą przyczyną secopochodnej niewydolności jest choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze, a najcięższą postacią ostrej niewydolności serca – wstrząs kardiogenny. Obraz kliniczny ostrej niewydolności krążenia zależy od zmniejszenia się perfuzji w narządach, ale również od choroby podstawowej, w przebiegu której doszło do rozwoju niewydolności krążenia.
SZCZEGÓŁOWE CZYNNOŚCI TERAPEUTYCZNE
W chwili przyjęcia chorego na OIT zespół terapeutyczny, oprócz działań mających na celu zminimalizowanie lęku pacjenta, wykonuje następujące czynności:
- Ułożenie chorego w łóżku – przy przemieszczaniu pacjenta konieczny jest udział kilku osób i stosowanie dostępnego sprzętu w celu ograniczenia obciążenia chorego i personelu;
- Przyklejenie elektrod, podłączenie kardiomonitora, wykonanie 12- odprowadzeniowego EKG;
- Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi metodą pośrednią;
- Podłączenie pulsoksymetru, monitorowanie wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacja krwi);
- Kaniulacja żyły obwodowej, podanie płynów i leków na zlecenie lekarza;
- Pobranie krwi do badań laboratoryjnych (zależnie od wstępnego rozpoznania);
- Podanie tlenu przez cewnik donosowy lub maskę tlenową, a w razie wskazań sztucznej wentylacji – przygotowanie zestawu do intubacji, sprawdzenie funkcjonowania respiratora, asystowanie podczas intubacji, kontrola pracy respiratora podczas prowadzenia sztucznej wentylacji, monitorowanie czynności układu krążenia i układu oddechowego;
- W przypadku wskazań do kaniulacji żyły centralnej – przygotowanie pacjenta, przygotowywanie zestawu i asystowanie podczas tego zabiegu, obserwacja miejsca wkłucia i stanu ogólnego pacjenta;
- Założenie dokumentacji chorego ( karta dobowej obserwacji i pielęgnacji, karta badań i in.).
Zmniejszony rzut minutowy serca, objawiający się nietolerancją wysiłku i cechami niedotlenienia tkanek i narządów.
Cele opieki:
wczesne wykrycie zaburzeń związanych ze zmniejszoną pojemnością minutową (rzutem) serca
zwiększenie pojemności minutowej serca i perfuzji ważnych życiowo narządów
poprawa wydolności fizycznej pacjenta
Cechy charakterystyczne:
OUN: pobudzenie, niepokój, lęk, zawroty głowy, utrudniony kontakt logiczny, objawy splątania, dezorientacji lub głębokich zaburzeń świadomości;
serce: ból w klatce piersiowej, uczucie kołatania serca;
układ oddechowy: duszność wysiłkowa lub spoczynkowa zależnie od nasilenia zaburzeń, napadowa duszność nocna, uczucie nasilonego zmęczenia i wyczerpania nawet po niewielkim wysiłku.
Dane obiektywne:
- Obwodowe części ciała: skóra blada, ochłodzenia kończyn, słabo wyczuwalne tętno;
układ krążenia: elektrokardiograficzne cechy niedokrwienia mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia ruchomości ścian serca w obrazie elektrokardiograficznym, tętno przyspieszone, mała amplituda tętna, objaw Kussmaula, tj. paradoksalny wzrost OCŻ przy głębokim wdechu, widoczny na żyłach szyjnych lub zapisie tętna żylnego, tętno na tętnicach promieniowych słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne, spadek RR skurczowego do < 90mmHg i MAP < 65mmHg we wstrząsie, OCŻ podwyższone, żyły szyjne przepełnione lub OCŻ obniżone, żyły szyjne zapadnięte (wstrząs hipowolemiczny);
nerki: zmniejszenie wydalania moczu, oliguria (<20 ml/h ) we wstrząsie,
Eliminowanie lub ograniczenie czynników nasilających deficyt tlenowy:
- Ułożenie chorego w pozycji wygodnej, zmiana ułożenia przy udziale kilku osób, u chorych współpracujących unikanie wysiłków izometrycznych, monitorowanie reakcji pacjenta na zmiany ułożenia i ćwiczenia rehabilitacyjne (EKG, tętno obwodowe, saturacja, sinica, ból w klatce piersiowej);
Skoordynowanie czynności pielęgnacyjnych, minimalizowanie niepotrzebnego wysiłku pacjenta, zaplanowanie czynności pielęgnacyjnych w sposób umożliwiający zachowanie przerwy nocnej (min. 5-6 h ) i odpoczynek w ciągu dnia, eliminowanie hałasu;
Posiłki lekkostrawne, możliwie zgodne z preferencjami pacjenta, u chorych żywionych przez zgłębnik żołądkowy – przestrzeganie zasad karmienia przez zgłębnik, zwłaszcza unikanie zbyt dużej objętości podawanego pokarmu, kontrola zalegania treści żołądkowej;
Regulacja wypróżnień, zachowanie intymności pacjenta;
Umiarkowane ćwiczenia rehabilitacyjne, zależnie od choroby podstawowej, zależne fazy i tolerancji wysiłku;
Zmniejszenie napięcia emocjonalnego – techniki relaksacyjne, psychoterapia elementarna.
Monitorowanie:
układ krążenia: ciśnienie tętnicze krwi, tętno obwodowe (amplituda, miarowość), osłuchiwanie tętnic szyjnych i podobojczykowych, OCŻ, EKG;
OUN: stan świadomości (np. skala Glasgow), szerokość i reakcja źrenic na światło , odruchy (u chorych nieprzytomnych);
nerki: diureza godzinowa, makroskopowa ocena wyglądu moczu, badanie ogólne moczu, bilans płynów, stężenie elektrolitów (sód i potas) w surowicy, stężenie kreatyniny, mocznika;
układ oddechowy: oddech (liczba/min, głębokość, rytm), saturacja, gazometria;
Udział w farmakoterapii:
- regulowanie wolemii w razie potrzeby w zależności od substancji klinicznej;
aminy katecholowe (dopamina, dobutamina) – podawanie do żyły centralnej, przestrzeganie szybkości wlewu, unikanie podawania do jednej żyły z wodorowęglanami i innymi roztworami alkalicznymi, monitorowanie RR, tętna oraz, jeśli to możliwe parametrów hemodynamicznych metodą Swana- Ganza, gazometria w celu ewentualnego rozpoznania kwasicy metabolicznej;
glikozydy naparstnicy (obecne ograniczone wskazania do stosowania ) – kontrola stężenia leku w osoczu (prawidłowe stężenie 0,8 -2 ng/ml= 1-2,5 nmmol/l), obserwacja pod kątem objawów zatrucia;
Azotany : nitrogliceryna podjęzykowo lub w infuzji dożylnej, obserwacja objawów ubocznych (zmniejszenie RR, bóle głowy), nitroprusydek sodu – przygotowanie roztworu zgodnie z obowiązującym schematem (roztwór słaby lub mocny), ochrona roztworu przed światłem (owinięcie butelki i zestawu kroplowego folią aluminiową), wymiana płynu infuzyjnego co 4 h, unikanie podawania roztworu do jednej żyły z wodorowęglanem , przestrzeganie zaplanowanej szybkości wlewu, monitorowanie RR, a w miarę możliwości ciśnienia w tętnicy płucnej, częsty pomiar równowagi kwasowo-zasadowej;
diuretyki (najczęściej furosemid przy wysokim PCWP z cechami rozwijającego się obrzęku płuc), monitorowanie: RR, diurezy, stężenia potasu, kreatyniny, mocznika w surowicy;
leki antyarytmiczne, kardiowersja elektryczna – przygotowanie psychiczne pacjenta, zestawu do tlenoterapii i intubacji, zestawu leków do reanimacji , defibrylatora, asystowanie podczas kardiowersji, monitorowanie hemodynamiczne w trakcie i po kardiowersji.
Wspomaganie krążenia
masaż zewnętrzny serca w zatrzymaniu krążenia;
kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP) –przygotowanie psychiczne chorego, przygotowanie pola zabiegu (usunięcie owłosienia w pachwinie), asystowanie podczas zabiegu, po zabiegu poinformowanie chorego o konieczności unikania zginania kończyn w stawie biodrowym, ułożenie płaskie lub pod kątem <15 stopni, ewentualnie w odwróconej pozycji Trendelenburga bez zginania kończyny, pomoc w zmianie ułożenia, wsparcie psychiczne, obserwacja tętna, ucieplenia i zabarwienia skóry, czucia na obu kończynach dolnych, obserwacja opatrunku uciskowego w miejscu założenia cewnika, kontrola pracy urządzenia do IABP, dbanie o dobrą jakość zapisu EKG;
asystowanie przy nakłuciu osierdzia ( w tamponadzie serca);
przygotowanie chorego i asystowanie przy kardiowersji elektrycznej i stymulacji elektrycznej serca.
Ból w klatce piersiowej spowodowany niedotlenieniem mięśnia sercowego (zawał serca, wstrząs kardiogenny) lub zatorem tętnicy płucnej.
Cele opieki: ograniczenie lub wyeliminowanie bólu, zapobieganie poszerzeniu się strefy zawału.
Cechy charakterystyczne:
- Ból za mostkiem uciskający, piekący, gniotący, rozpierający, promieniujący lub nie do lewego barku, palców, żuchwy, pleców, brzucha,
- duszność,
- niechęć do jedzenia,
- nudności (w zawale serca) lub ból typu opłucnowego (w zatorze tętnicy płucnej).
Dane obiektywne:
- pozawerbalne oznaki bólu: grymas twarzy, wzmożone napięcie mięśniowe, skóra blada, spocona;
przyśpieszone tętno , wzrost lub spadek RR, przyspieszony oddech;
cechy zawału serca w EKG: zależne od fazy choroby i umiejscowienia zawału, np. uniesienie ST, ujemny załamek T, zniekształcenie zespołu QRS;
zwiększenie stężenia enzymów: CK, CK- MB, troponina.
Interwencje terapeutyczne:
Ułożenie w pozycji wygodnej, minimalizowanie wysiłku;
Psychoterapia elementarna , unikanie pospiechu , kompetentne zachowanie;
Monitorowanie EKG, tętna, RR, saturacji;
Tlenoterapia zgodnie ze zleceniem lekarza;
Pobranie krwi do badań laboratoryjnych w celu potwierdzenia lub wykluczenia wstępnego rozpoznania;
Monitorowanie APTT, INR, obserwacja pod kątem objawów ubocznych leków;
Farmakologiczne leczenie przeciwbólowe – w zawale serca środki narkotyczne, np. morfina, oraz oprawiające zaopatrzenie mięśnia sercowego w tlen (azotany) i zmniejszające zapotrzebowanie na tlen (beta-blokery); w zatorze tętnicy płucnej – morfina lub niesterydowe leki przeciwzapalne;
Leczenie przeciwpłytkowe i fibrynolityczne, np. streptokinaza, urokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu, heparyna we wlewie ciągłym w indywidualnie ustalonych dawkach.
Zaburzenia oddychania lub wymiany gazowej związane z niedostatecznym zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen, przenikaniem i gromadzeniem się osocza w świetle pęcherzyków płucnych ( w obrzęku płuc) lub zatorem tętnicy płucnej.
Cele opieki: poprawa wentylacji i utlenowania tkankowego.
Cechy charakterystyczne:
Dane subiektywne: duszność spoczynkowa, wysiłkowa, niepokój, lęk.
Dane obiektywne:
przyspieszony oddech, widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych;
w obrzęku płuc: przyjmowanie pozycji siedzącej z podparciem rąk o brzeg łóżka, kaszel, odkrztuszanie pienistej, różowo podbarwionej plwociny, oddech rzeżący, przyśpieszony, spłycony, zmiany osłuchowe: drobno- średnio- i grubobańkowe rzężenia;
kaszel z krwiopluciem (u ok.. 1/3 chorych z zatorem tętnicy płucnej);
skóra blada, bladosina lub sinica.
Interwencje terapeutyczne:
Ułożenie chorego w pozycji siedzącej z opuszczonymi nogami, założenie opasek uciskowych na kończyny u chorych z obrzękiem płuc, ułożenie wygodne, w pozycji półwysokiej u chorych z zawałem serca;
Tlenoterapia (najczęściej 2-6 l/min przez cewnik donosowy);
Monitorowanie oddechu pacjenta, pulsoksymetria, gazometria, monitorowanie parametrów hemodynamicznych;
Ocena umiejscowienia rurki intubacyjnej i skuteczności wentylacji – osłuchiwanie klatki piersiowej, ocena symetryczności ruchów oddechowych klatki piersiowej, kontrola ciśnienia w mankiecie uszczelniającym rurki, zmiana miejsca ucisku balonu na ścianę tchawicy co 2h ; kontrola prawidłowości umocowania rurki;
Ocena działania respiratora i korygowanie ewentualnych nieprawidłowości, kontrola ustawienia parametrów oddechowych , ogrzania i nawilżenia mieszaniny oddechowej;
Toaleta drzewa oskrzelowego z zachowaniem zasad aseptyki i prawidłowej techniki odsysania z częstotliwością uzależnioną zalegania wydzieliny, obserwacja ilości i charakteru wydzieliny, toaleta jamy ustnej co najmniej 2 razy dziennie;
Zmiana ułożenia pacjenta nie rzadziej niż co 2 h;
Przy próbach odzwyczajenia chorego od respiratora – zaniechanie podawania środków narkotycznych i zwiotczających mięśnie, obserwacja stanu świadomości chorego zachęcanie do współpracy, wspieranie przy próbach samodzielnego oddychania, ocena reakcji psychicznych pacjenta, parametrów oddechowych i hemodynamicznych przy próbach odłączenia od respiratora;
Przygotowanie fizyczne i psychiczne do ekstubacji, asystowanie podczas ekstubacji;
Po ekstubacji ocena stanu błony śluzowej jamy ustnej i gardła, napięcia mięśni gardła, ocena głosu pacjenta, pod kątem ewentualnych uszkodzeń wiązadeł głosowych i obrzęku krtani;
Tlenoterapia zgodnie z przyjętą procedurą (najczęściej maska tlenowa ,a następnie cewnik donosowy) i wydolnością oddechową chorego;
Wspieranie i zachęcanie do wykonywania ćwiczeń oddechowych, kontrola sposobu ich wykonania ćwiczeń oddechowych, kontrola sposobu ich wykonania, nauka efektywnego kaszlu.
Zwiększone ryzyko zakażeń związane z inwazyjnym monitorowaniem i leczeniem ( obecność kaniul obwodowych i centralnych , cewnika Swana- Ganza , linii tętniczej, cewnika Foley’a, żywienie przez zgłębnik i (lub) parenteralne, sztuczna wentylacja ) oraz obniżoną odpornością.
Cel opieki: Zapobieganie zakażeniom miejscowym i sepsie.
Cechy charakterystyczne:
Dane subiektywne : złe samopoczucie, uczucie gorąca, dreszcze, w miejscach dostępów naczyniowych – ból, w okolicy cewki moczowej – uczucie pieczenia i bolesność.
Dane o obiektywne:
- gorączka, lekocytoza (> 10 000/mm3), dodatni wyniki posiewów krwi;
- w miejscach dostępów naczyniowych zaczerwienienie skóry, obrzęk;
dodatnie wyniki posiewów moczu (bakteriuria < 10 do piątej /ml), leukocyty, krwinki czerwone w moczu;
objawy infekcji dróg oddechowych stwierdzenie w badaniu fizykalnym i radiologicznym klatki piersiowej , dodatnie posiewy wydzieliny drzewa oskrzelowego , odkrztuszanie ropnej wydzieliny z drzewa oskrzelowego.
Interwencje terapeutyczne:
Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas kaniulacji żył obwodowych, przygotowania i podawania leków, przetaczania płynów dożylnych; ograniczenie liczby manipulacji przy kaniulach dożylnych, linii tętniczej, prawidłowa pielęgnacja dostępów naczyniowych;
Stosowanie procedury cewnikowania pęcherza, utrzymanie dobrego przepływu moczu, wymiana cewnika zgodnie ze standardem lub częściej w razie wystąpienia objawów zakażenia;
Wykonanie toalety drzewa oskrzelowego zgodnie z zasadami aseptyki, przestrzeganie prawidłowej techniki odsysania;
Stosowanie innych procedur zapobiegania zakażeniom wewnątrzszpitalnym na OIT , np.. Mycia rąk , dezynfekcji oraz sterylizacji narzędzi i sprzętu wielokrotnego użytku;
Pobieranie materiału do badań bakteriologicznych;
Antybiotykoterapia (antybiotyk miejscowo i (lub) ogólnie) na zlecenie lekarza.
Lęk związany z chorobą (rozpoznaniem , leczeniem, rokowaniem) poczuciem uzależnienia od aparatury medycznej, bólem i dyskomfortem psychicznym, izolacja i środowiskiem oddziału intensywnej terapii.
Cele opieki: zmniejszenie lub wyeliminowanie lęku.
Cechy charakterystyczne:
Dane subiektywne: pacjent i (lub) jego rodzina wyrażają obawy o życie i zdrowie chorego, niepokój związany z środowiskiem OIT.
Dane obiektywne: przyśpieszone tętno, wzrost ciśnienia krwi, przyśpieszony oddech, zaburzenia snu, pobudzenie psychoruchowe.
Interwencje terapeutyczne:
Ocena nasilenia lęku u pacjenta i jego rodziny;
Wyjaśnienie pacjentowi celu wykonywanych czynności diagnostycznych i pielęgnacyjnych informowanie o ich przebiegu i odczuciach, jakie mogą towarzyszyć choremu;
Sprawne i pewne wykonywanie czynności pielęgnacyjnych;
Stwarzanie atmosfery ułatwiającej wyrażanie emocji (aktywne słuchanie , klaryfikacja ) i stosowanie innych technik komunikowania; u chorych zaintubowanych – indywidualny dobór kanału i sposobu komunikowania się z pacjentem, nauczenie go sposobu wyrażania potrzeb;
Zapewnienie warunków do snu i wypoczynku, stosowanie technik relaksacyjnych;
Farmakoterapia na zlecenie lekarza.
Deficyty w zakresie samopielęgnacji związane z ciężkim stanem zdrowia, zaburzeniami świadomości, sztuczną wentylacją, sedacją i działaniem środków zwiotczających mięśnie oraz leczeniem spoczynkowym.
Cel opieki: zaspokojenie potrzeb pacjenta, przywrócenie zdolności samopielęgnacji.
Cechy charakterystyczne:
Dane subiektywne: pacjent (przytomny) werbalizuje dyskomfort z powodu uzależnienia od aparatury, personelu medycznego, niemożności samodzielnego zaspokojenia potrzeb.
Dane obiektywne: pacjent jest całkowicie lub częściowo niezdolny do zmiany, przemieszczenia się poza łóżkiem, wykonywania toalety ciał, przyjmowania posiłków i napojów, przemieszczenia się do toalety.
Interwencje terapeutyczne:
Ocena potrzeb i zdolności pacjenta do podejmowania samoopieki;
Indywidualny dobór systemu pielęgnowania i metod asystowania w samoopiece, w zależności od fazy choroby i stanu ogólnego pacjenta;
Zapewnienie odpowiedniej podaży płynów i składników odżywczych – podawanie płynów dożylnie, u chorych nieprzytomnych (sztucznie wentylowanych) – karmienie przez zgłębnik żołądkowy i (lub) żywienie parenteralne, u współpracujących – pomoc w spożywaniu pokarmów i napojów;
Zapewnienie czystości skóry i zapobieganie odleżynom – zmiana pozycji i pielęgnacja skóry , jak u chorego nieprzytomnego lub z ograniczoną możliwością poruszania się w obrębie łóżka i poza nim;
Wydalanie – cewnik Foleya i monitorowanie diurezy, założenie pampersa lub podawanie basenu lub kaczki, zapewnienie intymności, następnie przewiezienie do toalety lub pomoc w przejściu, nauczenie samodzielnego prowadzenia bilansu płynów.
Źródła:
1. Anestezjologia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo. Podręcznik dla studiów medycznych. Laura Wołowicka, Danuta Dyk, wyd. PZWL, Warszawa 2007.
2. Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii. Ewa Mayzner – Zawadzka, Dariusz Kosson, wyd. PZWL, Warszawa 2006, 2008.
Zobacz również:
>>> Choroba niedokrwienna serca u osób w podeszłym wieku.
>>> Zespół MAS. Zaawansowana postać zaburzenia rytmu serca.
>>> Choroby układu krążenia. Lepiej zapobiegać niż leczyć. Profilaktyka chorób układu krążenia.
>>> Glikozydy naparstnicy, glikozydy nasercowe (digoksyna) – leki pobudzające czynność serca.
>>> Pierwsza pomoc przy zawale serca.
>>> Zawał mięśnia sercowego – przyczyny, objawy, leczenie.
>>> Leczenie fibrynolityczne (fibrynoliza, leczenie trombolityczne, tromboliza) – rozpuszczanie zakrzepów w zawale serca.