Większość przypadków ostrej niewydolności nerek w czasie ciąży spowodowana jest hipowolemią.
Do ostrej niewydolności nerek może dojść podczas ciąży z przyczyn:
1. Przednerkowych:
utraty krwi lub płynów ustrojowych: krwotoku, odwodnienie, wstrząs
zespołu preeklampsja – eklampsja
DIC
ostrego ciążowego stłuszczenia wątroby
obecność nefrotoksyn w krążeniu (aminoglikozydy)
podania niezgodnej grupowo krwi
hipoksemii (przewlekłe choroby płuc i niewydolność krążenia)
2. Nerkowych:
ostrego kłębkowego zapalenia nerek
ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek
obustronnej martwicy kory nerek jako powikłania długotrwałego niedotlenienia nerek w przypadku przedwczesnego oddzielenia się prawidłowo usadowionego łożyska, długiego pozostawienia obumarłego płodu w macicy z towarzyszącymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
3. Pozanerkowych – poprzez zablokowanie moczowodów towarzyszące wielowodziu:
złogi
guzy w przestrzeni pozaotrzewnowej
obustronne zablokowanie moczowodów towarzyszące wielowodzii
Ostra niewydolność nerek w czasie ciąży może prowadzić do:
poronienia
porodu przedwczesnego
hipotrofii płodu
zgonów wewnątrzmacicznych
Stan wynikający z hipoperfuzji nerek - czy jest odwracalny?
Stan wynikający z hipoperfuzji nerek jest odwracalny w ciągu 24-36 godzin, jeśli uzupełnione zostaną straty krwi i płynów oraz podjęte intensywne leczenie, mające na celu zwalczanie przyczyny ostrej niewydolności nerek.
Idiopatyczna postać niewydolności nerek - występowanie
Idiopatyczna, poporodowa niewydolność nerek występuje w okresie od kilku dni do 10 tygodni po porodzie. Należy odróżnić tę postać niewydolności nerek od niewydolności u występującej w III trymestrze ciąży lub w ciągu pierwszych 48 godzin połogu, a będącej następstwem powikłań takich jak przedwczesne oddzielenie prawidłowo usadowionego łożyska, krwotok i zakażenie.
Idiopatyczna postać niewydolności nerek występuje z reguły po niepowikłanym przebiegu ciąży i porodu i cechuje się:
ciężką mocznicą
nadciśnieniem tętniczym
mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną przebiegającą z trombocytopenią
Przebieg, rokowanie idiopatycznej niewydolności nerek
Przebieg choroby jest z reguły piorunujący, niezbędne są czyste hemodializy i intensywny nadzór nad chorą. Choroba ta cechuje się umieralnością sięgającą 50%.
Objawy kliniczne niewydolności nerek:
W przebiegu klinicznym można wyróżnić trzy fazy:
oligurii
wzmożonej diurezy
fazę zdrowienia
Objawy kliniczne i powikłania ostrej niewydolności nerek obejmują:
nudności i wymioty
anoreksję
śpiączkę
kwasicę metaboliczną
zaburzenia równowagi elektrolitowej (hiperkaliemia, hiponatremia, hipermagnezemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia)
zaburzenia rytmu serca w wyniku zaburzeń elektrolitowych
anemię
infekcje układu moczowego
małopłytkowość
Główne przyczyny śmierci w ostrej niewydolności nerek
Główną przyczyną śmierci w przebiegu ostrej niewydolności nerek są:
infekcje w ranie pooperacyjnej
zakażenia układu oddechowego i moczowego
azotemia
obrzęk płuc
zaburzenia rytmu serca wywołane przez hiperkaliemię
Leczenie ostrej niewydolności nerek
1. Najistotniejszą rzeczą jest uniknięcie ostrej niewydolności nerek u ciężarnych poprzez:
odpowiednie uzupełnianie krwi krążącej: utrzymanie diurezy na poziomie 60ml/h i więcej
wczesne rozpoznawanie i intensywne leczenie powikłań ciąży np. zespołu preeklampsja – eklampsja, przedwczesnego oddzielenia łożyska, infekcji wewnątrzmacicznych
staranne wykonywanie prób krzyżowych
unikanie podawania nefrotoksycznych antybiotyków
Postępowanie w przypadku ostrej niewydolności nerek obejmuje intensywne leczenie wyżej wymienionych stanów, łącznie z postępowaniem operacyjnym.
2. Postępowanie rutynowe:
W każdym przypadku ostrej niewydolności nerek należy prowadzić:
dokładny bilans wodny i elektrolitowy – podaż płynów powinna być oceniona na podstawie:
ilości wydalanego moczu oraz płynów traconych w inny sposób (wymioty, biegunka)
z uwzględnieniem utraty przez skórę, ocenianej na ok 500ml/24h (ilość ta jest większa w przypadku gorączki)
ponadto chora powinna być codziennie ważona, a jej masa powinna być stała lub zmniejszać się powoli (250g/24h przy temperaturze otoczenia 22-23 stopnie Celsjusza); hiperkaliemia powinna być leczona wlewami glukozy i insuliny.
dieta:
wysokokaloryczna
ubogobiałkowa
wysokowęglowodanowa, z ograniczoną ilością składników mineralnych
odżywianie perenteralne może okazać się konieczne w przypadku nudności wymiotów
3. Profilaktyczne podawanie antybiotyków nie jest polecane, W razie współistnienia ognisk infekcji należy unikać podawania antybiotyków nefrotoksycznych.
4. Dializa:
Wskazaniami do dializy pozaustrojowej są:
poziom potasu wynoszący 7mq/l lub więcej
poziom sodu 130 mq/l lub poniżej
stężenie dwuwęglanów w surowicy wynoszące 130 mEq/l lub mniej
stężenie mocznika 120 mg% lub jeśli jego poziom wzrasta dobowo o przynajmniej 30mg%
obecność toksyn, które mogą być usunięte z organizmu na drodze dializ
pogarszanie się stanu ogólnego