Epidemiologia
Średnia częstość występowania raka inwazyjnego w ciąży : 1 na 2500 ciężarnych; Raka przedinwazyjnego 1 na 750 ciężarnych.
1% kobiet jest w ciąży w momencie rozpoznania raka szyjki macicy.
W czasie ciąży koniecznie u każdej pacjentki należy wykonać:
Ocenę szyjki macicy we wziernikach.
Badanie cytologiczne rozmazu pobranego z szyjki macicy.
Kolposkopia powinna być wykonana jako badanie:
Weryfikujące wynik badania cytoonkologicznego- najlepiej przed 20 tygodniem ciąży.
Lokalizujące zmianę na szyjce macicy (wytypowanie miejsca biopsji).
Schemat badań przesiewowych raka szyjki macicy w ciąży:
Nieprawidłowy wynik badania cytoonkologicznego:
ocena kolposkopowa
leczenie przeciwzapalne
ponowne badanie cytoonkologiczne i kolposkopowe
w zależności od wyniku: biopsja celowana lub odczekanie do okresu po zakończeniu połogu
Diagnostyczne wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy jest przeciwwskazane w ciąży z uwagi na:
Duże ryzyko krwawienia.
Możliwość uszkodzenia dolnego bieguna błon płodowych.
Stwierdzenie mikroinwazji musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym materiału pobranego dzięki konizacji chirurgicznej.
Wskazania do chirurgicznej konizacji ciąży:
Podejrzenie mikroinwazji w badaniu kokolposkopowym lub w wyniku histopatologicznym materiału pobranego pod kontrolą kolposkopu.
Obecność komórek nowotworowych w rozmazie cytologicznym; Obecność nowotworu nie może być wykluczona badaniem kolposkopowym i histopatologicznym celowanego wycinka.
Konizacja chirurgiczna w ciąży:
Powinna być wykonana po zakończeniu pierwszego trymestru ciąży (w pierwszym trymestrze ryzyko poronienia po konizacji wynosi około 33%).
Należy wykonać płaskie wycięcie szyjki ( monetarne) tzw. „coin biopsy”.
Godne polecenia może być założenie kilku szwów hemostatycznych i / lub szwu okrężnego sposobem McDonald’a ( w zależności od zaawansowania ciąży).
Zasady postępowania w przypadku dysplazji małego stopnia (LGSIL):
Przeprowadzenie badania kolposkopowego w celu potwierdzenia lub odrzucenia nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego.
Wykonanie biopsji celowanej pod kontrolą kolposkopu w przypadku podejrzanego obrazu kolposkopowego; wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy jest przeciwwskazane.
Ponowne badanie cytologiczne i kolposkopowe przynajmniej jeden raz do końca ciąży; konieczna biopsja celowana przy pogorszeniu obrazu cytologicznego lub kolposkopowego.
Poród drogami natury.
Kontrolne badania cytologiczne i kolposkopowe po 3-4 mies. po porodzie.
Zasady postępowania w przypadku dysplazji średniego i dużego stopnia, raka przedinwazyjnego (HGSIL):
Badanie cytologiczne i kolposkopowe w odstępach 8- 10 tyg. po rozpoznaniu histopatologicznym dysplazji średniego i dużego stopnia (biopsja celowana).
Kontrolna biopsja celowana przy pogorszeniu obrazu kolposkopowego.
Wykonanie konizacji chirurgicznej przy podejrzeniu mikroinwazji oraz utrzymywaniu się w badaniu cytologicznym cech zaawansowanej dysplazji przy niesatysfakcjonującym obrazie kolposkopowym.
Poród drogami natury.
Kontrolne badanie kolposkopowe po 3-4 mies. Po porodzie i odpowiednie leczenie.
Zasady postępowania w przypadku raka mikroinwazyjnego (głębokość nacieku <3mm; obszar zmiany<7mm, brak komórek nowotworowych w naczyniach limfatycznych i krwionośnych):
Rozpoznanie wyłącznie na podstawie badania histopatologicznego materiału uzyskanego dzięki konizacji chirurgicznej!
Ścisłą obserwacja do porodu: badanie kolposkopowe co 6-8 tyg.
Poród drogami natury w terminie lub po rozważeniu indywidualnego przypadku – cięcie cesarskie.
U pacjentek które nie planują więcej potomstwa – proste wycięcie macicy 6 tyg. po porodzie.
Konizacja chirurgiczna wydaje się być wystarczającym sposobem leczenia mikroinwazyjnego raka szyjki macicy!
Zasady postępowania w przypadku inwazyjnego raka szyjki macicy - od stopnia Ib do III. Wybór metody leczenia zależy od:
zaawansowanie ciąży
życzenie pacjentki
Do 20 tyg. ciąży:
Stopień Ib i IIa: proste lub rozszerzone usunięcie macicy z płodem przydatkami i uzupełniająco radioterapią.
Stopień IIb i III: radioterapia z następowym usunięciem obumarłego płodu.
Po 20 tygodniu ciąży:
Stopień Ib i IIa : cięcie cesarskie klasyczne po osiągnięciu przez płód zdolności do życia pozamacicznego ( profilaktyka RDS!) z usunięciem narządu rodnego i uzupełniającą radioterapią
Stopień IIb i III: cięcie cesarskie klasyczne z następowo brachyterapią śródpochwową, teleterapią i terapią śródmaciczną
Zalecane jest wykonanie klasycznego cięcia cesarskiego!
Powikłania porodu drogami natury przy nierozpoznanym raku inwazyjnym szyjki macicy:
krwotok śródporodowy
rozwój nowotworu w miejscu nacięcia krocza